（2017）辽01民终2791号
裁判日期: 2017-05-15
公开日期: 2017-11-15
案件名称
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称平安保险）与被上诉人金巍人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
辽宁省沈阳市中级人民法院
所属地区
辽宁省沈阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司,金巍
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽01民终2791号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司。住所地：沈阳市皇姑区北陵大街**号*****层。法定代表人：廖志坚，该公司经理。委托诉讼代理人：张海明，男，1983年2月27日出生，汉族，该公司工作人员。住址：沈阳市于洪区怒江北街**号10-7-1。被上诉人（原审原告）：金巍，女，1985年9月8日出生，汉族，公民身份号码：2101121985********。住址：沈阳市东陵区李相镇王士兰村***号。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称平安保险）因与被上诉人金巍人身保险合同纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2015）年皇民三初字第1228号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月29日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人平安保险上诉请求：1.一审认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请求撤销原审判决，依法改判驳回被上诉人诉讼请求或发回重审；2.被上诉人承担一、二审诉讼费。事实和理由：被上诉人金巍首次因重大疾病就诊的日期为2014年11月28日，虽最后病理报告出具日期为12月2日，但手术时间为11月21日，病理报告诊断为“乳头状微小癌”，属于等待期发病；一审判决适用合同法第一百零七条规定，但本案中我方并未违约，一审适用法律错误。被上诉人金巍辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。合同约定术后诊断以依据术后病理结果为准，不以术中病理为依据。主治医生也说以术后病理结果为依据，术中仅为参考，不能作为最后的诊断依据。金巍向一审法院起诉请求：要求平安保险大病赔付其150000元、豁免金巍保险、谭润保险费，本案诉讼费由平安保险承担。一审法院认定事实：2014年9月1日，金巍及丈夫谭润互为投保人、被保险人及生存保险金受益人，在平安保险处投保了二份主险为平安护身福终身寿险的《人身保险合同》，保险合同号：P060100007680793、P060100007680785。附加长险：护身福重疾（1107），保险期间终身，基本保险金额150000元；长期意外13（1120），保险期间38年，基本保险金额150000元；豁免重疾B14（1125），保险期间30年，保险费580.29元。附加一年期短险：意外医疗A（527），基本保险金额20元，保险费182元。保险单注明：以上豁免重疾B14所豁免的保险费为“护身福”150000元基本保险金额对应的年交保险费3225元，加上保险期间超过1年的附加险的年交保险费。金巍投保后，于2014年11月18日，以甲状腺右叶结节入住中国医科大学附属盛京医院，并于21日手术切除甲状腺右叶，送术中冰冻病理回报：乳头状微小癌。冷冻病理检查报告单注明：冷冻病理诊断非最后病理诊断，请注意术后石蜡病理报告结果。金巍于11月25日出院。2014年12月2日病理检查报告病理诊断：（右叶及结节）甲状腺乳头状微小癌，（左叶）结节性甲状腺肿，右3区淋巴结转移癌。金巍向平安保险提出理赔申请，平安保险于2015年1月19日向金巍出具理赔决定书。结果如下：1、P0601000075912780号保险单（投保人：金巍，被保险人：谭正卿、金巍）；按《无忧豁免B条款》免收本附加险保险期间内自2014年11月21日以后剩余各期保险费，按照条款约定不予豁免的除外，该险种保险责任终止：《无忧豁免C条款》保险责任同时终止。2、终止P060100007680793保单项下《护身福重疾条款》、P060100007680785保单项下《豁免重疾B14条款》保险合同，歉难给付重疾保险金，歉难豁免保险费，退还《豁免重疾B14条款》人民币捌拾叁元玖角贰分（83.92），退还《护身福重疾条款》人民币壹佰叁拾陆元零五分（136.05）。作出上述决定的理由是：经审核，被保险人本次事故属于上述保险合同中约定的“等待期”期间内的保险事由，做出上述决定。平安保险依据此决定，豁免了P0601000075912780号保险的保费，未对金巍进行赔偿。故金巍诉至法院。一审法院认为，金巍、平安保险签订的人身保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效。保险合同生效后，金巍于2014年11月18日以甲状腺右叶结节发病住院，11月21日手术，虽然术中冰冻病理报告结果“乳头状微小癌”，但该份报告单已明确标明“冷冻病理诊断非最后病理诊断，请注意术后石蜡病理报告结果”。金巍的最后的病理诊断报告出具时间为2014年12月2日被最终确诊“甲状腺乳头状微小癌”。根据合同条款规定，从本附加险合同生效之日起90日内，被保险人因重大疾病或因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险公司不承担重疾豁免保险费的责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为重大疾病等待期。本案争议焦点是以金巍入院时间还是以病理确诊重大疾病的时间来确定保险条款规定的90日内等待期。根据本案所涉保险条款“重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断”的约定，重大疾病的等待期应以专科医生确诊之日计算。本案所涉保险合同附加险生效日期即2014年9月1日，按合同规定等待期至2014年11月30日。而金巍最后的病理诊断报告出具时间为2014年12月2日才被最终确诊“甲状腺乳头状微小癌”。综上，金巍确诊重大疾病已超过等待期。故对金巍要求平安保险大病赔偿150000元的诉讼请求，一审予以支持。关于金巍要求豁免金巍、谭润保险费请求，依据保险合同约定谭润可豁免剩余保险费，所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费，金巍保险费，因金巍发生重大疾病，平安保险赔偿后合同终止，而不存在豁免问题，故对金巍此项诉讼请求，一审不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内赔偿金巍150000元,同时终止P060100007680793人身保险合同。二、中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司，自2014年12月2日起豁免P060100007680793人身保险合同剩余保险费（所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费）。三、驳回金巍其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费3300元（金巍已预交），由中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。本院认为，关于平安保险主张金巍首次就诊以及手术日期均是在保险合同约定的重大疾病等待期内，不应予以理赔的上诉理由。因保险合同系双方的真实意思表示，双方均应严格遵守合同权利义务。根据案涉保险合同的约定，重大疾病等待期是指“从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）‘重大疾病’，（二）因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担重疾豁免保险费的责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间称为重大疾病等待期”，其中重大疾病是指“被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断”。结合本案金巍患病就诊情况，首先，金巍于2014年11月18日以甲状腺右叶结节发病住院，其后确诊的“甲状腺乳头状微小癌”并非就诊疾病“甲状腺右叶结节”所导致，故不属“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”情形，其次，条款约定了重大疾病是指初次发生的符合定义疾病，且该疾病由专科医生明确诊断。但对于非突发疾病，如恶性肿瘤应如何确定初次发生时间未予明确，通常理解恶性肿瘤的发生应有一定发展过程，对于初次发生时间系按疾病就诊时间还是按明确诊断时间作为判断标准，双方当事人在理解上存在不同解释。因涉及的条款内容为格式条款，依据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，本案对“重大疾病等待期”应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即按明确诊断时间作为初次发生时间，平安保险的上诉理由因依据不足，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律基本正确，应予维持。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 侯 杨审 判 员 刘 波代理审判员 黄大鹏二〇一七年五月十五日书 记 员 张 楠本判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。