（2017）吉05民终487号
裁判日期: 2017-05-15
公开日期: 2017-06-28
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司通化中支公司与马洪连保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省通化市中级人民法院
所属地区
吉林省通化市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司,马洪连
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
吉林省通化市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）吉05民终487号上诉人（原审被告）:中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司，住所地：吉林省通化市东昌区。负责人：杨慧杰，总经理。委托代理人：田旭，中国平安人寿保险股份有限公司吉林分公司职员。被上诉人（原审原告）：马洪连，女，1956年6月18日出生，汉族，现住通化市东昌区。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司（以下简称平安人寿）因与被上诉人马洪连保险合同纠纷一案，不服通化市东昌区人民法院(2017)吉0502民初82号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安人寿上诉请求：请求撤销一审判决，改判平安人寿不承担保险责任。事实和理由：1、马洪连是因虫咬性皮炎到医院住院治疗，虫咬性皮炎这个申请事故，属于疾病治疗，不符合合同约定的意外伤害保险，所以上诉人有权不承担给付意外伤害保险金的责任。医院病历，仅能证明患者到医院之后诊治的情况，而不能证明患者前往医院之前的情况，即：医院病历中记载的主诉既往病只，在没有相应证据佐证的情况下，不应当采信。同时，被上诉人没有提供证据证明其在野外被蚊虫咬伤，应承担举证不利后果。2、因一审法院认定事实错误，导致一审法院适用法律错误。综上，请求撤销一审判决，支持平安人寿的请求。马洪连辩称，马洪连投保时进行了体检，符合保险条件。马洪连在山上被虫子咬了，符合保险合同约定，保险公司应当理赔。一审判决正确。马洪连向一审法院起诉请求：判令平安人寿给付意外伤害医疗保险4825.27元。事实与理由：2014年9月3日，其在平安人寿购买了意外医疗保险，并按照约定交纳了保费。2016年9月29日，其在上山采蘑菇时意外被虫子咬伤右颈根部，入中国人民解放军第二零六医院住院治疗。治疗终结后，其向平安人寿索赔保险，但是平安人寿于2016年11月25日向其送达理赔决定通知书，通知书中对其受伤行为不予理赔。现诉至法院，要求平安人寿根据合同约定赔偿其医疗费用。一审法院认定事实，2014年9月3日，马洪连与平安人寿订立保险合同，主险为鑫盛12（996），附加一年期短险为附加意外13（551）级意外医疗A（527），马洪连按照约定足额缴纳了保费。2016年9月15日，马洪连因在野外被蚊虫咬伤右颈根部入解放军第二零六医院住院治疗，共计住院23天，花费医疗费4825.27元。一审法院认为，首先，平安人寿对马洪连的受伤应当进行赔付。在马洪连与平安人寿签订的保险合同第42页中“7.释义”项下，对“意外伤害”的定义是“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，马洪连认为其个人受伤系为意外，平安人寿应予赔付。平安人寿则认为马洪连受伤属于疾病非意外，拒绝理赔，双方对此发生分歧。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者冲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，该院认为，“意外伤害”一词中“意外”与“伤害”之间是存在因果关系的，何以将“意外伤害”与其他原因造成的伤害区分开来，强调的应该是“成因”而非“结果”。对于本案而言，即对马洪连受伤的事件，不应以医院诊断为“虫咬性皮炎”的结果将其列为疾病，而应从马洪连受伤系在野外被蚊虫咬伤这一成因来看，“被蚊虫咬伤”这种行为系外来的、不能预见的，也非身体疾病，应属于意外，因此可以认定马洪连受伤住院应该属于意外伤害，属于保险合同赔付的范围，故平安人寿对马洪连受伤住院应该予以赔付。其次，马洪连花费医疗费4825.27元，有正规票据予以证明，该院予以认可。根据保险合同中第39页“2.2保险责任”中规定，“被保险人遭受意外伤害，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’。”平安人寿未提交证据证明马洪连的医疗费不符合上述规定，故平安人寿应对马洪连医疗费4825.27元赔付4725.27元（100元的免赔额）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，遂判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司于本判决生效之日起立即给付原告马洪连意外伤害保险金4725.27元；二、驳回原告马洪连的其他诉讼请求。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据，二审查明事实与一审查明事实一致。本院认为，马洪连提交的病历记载，马洪连是因虫咬性皮炎住院治疗，该诊断是医生根据患者的陈述及临床病症确定的，故对于马洪连被蚊虫叮蛟而导致虫咬性皮炎事实可以确认。被蚊虫叮咬显然并非马洪连本人意愿，符合保险合同第42页中“7.释义”项下，对“意外伤害”的定义，即“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。双方签订保险合同后，马洪连支付了保险费，保险合同成立并生效，故对该意外伤害导致的后果即虫咬性皮炎而支出的合理费用，平安人寿应承担理赔责任。综上所述，平安人寿的上诉理由不能成立，上诉请求应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通化中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴兴彦审判员 盖晓晨审判员 李尧川二〇一七年五月十五日书记员 张 楠 微信公众号“”