（2016）苏12民终2472号

裁判日期: 2017-05-15

公开日期: 2017-06-23

案件名称

陶有文与中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司、中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司健康保险合同纠纷二审民事判决书

法院

江苏省泰州市中级人民法院

所属地区

江苏省泰州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司,中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司,陶有文

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

江苏省泰州市中级人民法院民事判决书（2016）苏12民终2472号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，组织机构代码83479002-9，住所地南京市秦淮区中山东路298号。负责人：俞德本，该分公司总经理。委托诉讼代理人：黄澄，北京市高朋（泰州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：杨莉萍，中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司部门经理。上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司，组织机构代码70400534-4，住所地泰州市姜堰区姜堰镇人民中路15号。负责人：吴素兰，该支公司副经理。委托诉讼代理人：黄澄，北京市高朋（泰州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陶有文，男，1968年11月1日生，汉族，住所地泰州市姜堰区。委托诉讼代理人：王佑和，江苏奕俊律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称人寿江苏分公司）、中国人寿保险股份有限公司姜堰支公司（以下简称人寿姜堰支公司）因与被上诉人陶有文健康保险合同纠纷一案，不服泰州市姜堰区人民法院（2015）泰姜商初字第00817号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月19日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。人寿江苏分公司、人寿姜堰支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回陶有文的一审诉讼请求；一、二审诉讼费用由陶有文承担。事实和理由：一、一审认定事实不清。陶有文从投保时就故意隐瞒自己2011年9月治疗××的事实。合同生效后，陶有文对其2013年2月5日至3月13日在泰州市第二人民医院治疗尿毒症的病情并未通知我公司，直至2014年9月向我公司提出理赔。故根据保险事故发生的时间，我公司行使合同解除权应当追溯至2013年2月尿毒症被诊断的时间，此时间并不超过二年，我公司的合同解除权并没有消灭；二、陶有××不属于保险合同约定的保险责任。根据一审的鉴定结论，陶有文2011年所患××属于××，发生在双方签订保险合同之前，陶有××，不履行如实告知义务，以达到骗取巨额保险金的非法目的，其行为符合合同法第五十二条第三款以合法形式掩盖非法目的的无效情形。陶有文辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。保险条款中对保险事故已经做了明确的界定，不管我方是否如实告知，保险公司解除保险合同的期限已经超过两年，解除合同的起点时间无论是双方的约定还是法律的规定，都是合同成立之日。××并进行治疗符合双方约定的情形，保险公司应当履行诚信义务。陶有文向一审法院起诉请求：1、确认人寿姜堰支公司单方解除保险合同的行为无效；2、人寿江苏分公司、人寿姜堰支公司连带给付保险金300000元（退还的第三期保险费12840元可依法扣减）。一审法院认定事实：1、2012年6月14日，陶有××保险（2012版）。同年6月17日，人寿姜堰支公司业务员饶惠红向陶有文提供了填充格式的个人保险投保单，陶有文在“声明与授权”一栏下方“投保人签名”、“被保险人签名”处签名，并在“告知事项”中“病史询问”、“诊断检查经历”栏中所列投保人、被保险人“是”、“否”项目中“否”上打“√”。2012年6月27日，陶有文缴纳了首期保费12840元，后人寿江苏分公司向陶有文出具了包括保险单、保险条款在内的保险合同。保险单载明：投保人陶有文，被保险人陶有文，交费方式年交，保费标准12840元，缴费日期每年的6月28日，交费期满日2032年6月27日，保险金额300000元，保险期间终身，合同成立日期2012年6月27日，合同生效日期2012年6月28日。个人保险基本条款第四条“明确说明与如实告知”载明：本公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。××保险（2012版）利益条款第四条“基本保险金额”载明：本合同的基本保险金额是指保险单上载明的保险金额。××”第六项载明：××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。××保险金载明：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，××保险金。2、陶有文按约缴纳了2013年度、2014年度的保费。3、2011年9月16日至10月31日，陶有文在原姜堰市人民医院住院治疗，××（CKD4期）、右足底皮肤感染；××（CKD4期）、右足底溃疡好转，出院情况为好转。2013年2月5日至3月13日期间，陶有文在原姜堰市人民医院住院治疗，入院诊断为尿毒症，出院诊断为尿毒症，出院情况为好转。据该院自动腹膜透析记录单显示陶有文自2013年2月24日至3月12日共进行腹膜透析17天。2014年5月至9月期间，陶有文在复旦大学附属中山医院、泰州市第二人民医院（原姜堰市人民医院）就医，复旦大学附属中山医院2014年5月22日病历载明：××5期，尿毒症，CKD5；泰州市第二人民医院2014年9月24日疾病证明载明：经检查初步诊断为尿毒症，维持性腹透。4、2014年7月3日至2014年12月17日期间，陶有文多次至泰州市第二人民医院购买药物用于透析治疗，××。5、2014年9月，陶有文向人寿姜堰支公司申请理赔。2014年10月14日人寿姜堰支公司向陶有文发出拒绝给付保险金及解除合同通知书，以陶有文曾于2011年9月16日因××住院治疗、投保时未如实告知为由，通知陶有文：人寿姜堰支公司不承担保险责任，自2014年10月14日起解除保险合同。2014年11月14日，人寿姜堰支公司将陶有文已交纳的第三年度保费12840元退给陶有文。6、审理中，人寿江苏分公司、人寿姜堰支公司坚持对陶有文2011年××（CKD4期）与后期尿毒症、××5期之间是否存在因果关系申请司法鉴定，经一审法院委托，苏州大学司法鉴定中心于2016年5月18日出具苏大司鉴中心[2016]审鉴字第26号法医临床学鉴定意见书，该鉴定书鉴定意见为：陶有文2011年××（CKD4期）与后期尿毒症、××5期之间存在因果关系。人寿江苏分公司支付鉴定费2160元。7、2015年1月22日至2015年12月30日期间，陶有文多次至泰州市第二人民医院购买药物用于透析治疗，××。一审认定该案的争议焦点是：1、人寿姜堰支公司能否以陶有文未尽如实告知义务为由行使解除权；2、陶有××是否属于保险合同约定的保险责任范畴。关于争议焦点1，陶有文作为投保人虽向人寿姜堰支公司提交投保单，但其交纳的保费为人寿江苏分公司收取，保险合同系由人寿江苏分公司向陶有文出具和送达，陶有文亦接受了该保险合同，××保险的保险人，故陶有××保险达成一致的意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，作为合同当事人的陶有文与人寿江苏分公司应按照合同约定全面履行自己的义务。人寿姜堰支公司虽非案涉保险合同的当事人，但其作为人寿江苏分公司的下属分支机构有权代表人寿江苏分公司，其向陶有文发出拒付保险金、行使合同解除权通知即视为系人寿江苏分公司行使解除合同的权利。根据保险法和保险合同中个人保险基本条款的约定，保险公司可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。陶有文在2012年6月14日申请投保、接受询问病史和诊疗经历时，对自己曾经因××入院治疗未能如实告知，则人寿江苏分公司有权在一定期限内解除保险合同。因保险合同成立于2012年6月27日，生效时间为2012年6月28日，人寿姜堰支公司作出解除合同通知书的时间是2014年10月14日。根据保险合同中个人保险基本条款第四条“投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，本公司不得解除合同”的约定，以及保险法相关规定，保险人以投保人未尽如实告知义务而解除合同的约定和法定期限为二年。人寿姜堰支公司向陶有文发出拒付保险金、行使合同解除权通知已超出法律规定和合同约定的二年期限，其因解除权已经消灭而不得行使。故人寿姜堰支公司以陶有文未尽如实告知义务解除合同的行为无效。关于争议焦点2，人寿江苏分公司认为陶有文于2013年2月5日至3月13日期间已经专科医生诊断为尿毒症，住院进行腹膜透析16天，未能进行至少90天的规律性透析治疗，对陶有文于2014年5月至2014年12月进行维持性腹透没有异议，但其认为并非首次发生及初次腹透。对此一审认为，本案中保险合同并未解除，对合同当事人仍具有拘束力。××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）定义为“双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”，××是否为首次发生及是否为初次透析进行限制，从陶有××证明看，陶有文已诊断为尿毒症，且进行了至少90天的透析治疗。人寿江苏分公司虽否认陶有文进行的透析治疗为规律性透析治疗，但保险合同对规律性透析治疗的标准未作出明确界定，且人寿江苏分公司亦未能作出合理解释，人寿江苏分公司作为保险利益格式条款的提供方，应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，在对格式条款理解发生争议时，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故确认陶有文已进行了至少90天的规律性治疗，陶有××。××保险金的情形进行了一系列的限制：即被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病。陶有文于2014年9月24日诊断为尿毒症并维持性腹透超过90天后方能认定为属于案涉保险合同列明的重大疾病，显然是在保险合同生效之日起一百八十日后，××的限制，××并列，××进行限制，××承担保险责任的情形将不全面，存在漏列情形。陶有文虽在2011年即被诊断为××（CKD4期），××（CKD4期）与后期尿毒症、××5期之间存在因果关系，但从该案证据看，陶有文2011年所患××（CKD4期）属于××，××已导致陶有××，符合保险合同约定的保险责任范畴。人寿姜堰支公司、人寿江苏分公司申请司法鉴定所支付的费用应由其自行负担。综上，一审认为，陶有文与人寿江苏分公司之间订立的保险合同是双方当事人的真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。合同履行中，陶有文按约支付保费，保险事故发生后人寿江苏分公司未能按合同约定给付保险金，应承担继续给付之责。陶有××保险金300000元的诉讼请求，符合法律规定，应予支持。因人寿江苏分公司已退还陶有文12840元，为便捷当事人，该12840元应从保险金300000元中予以扣减。人寿姜堰支公司并非保险合同的当事人，故陶有文要求人寿姜堰支公司承担责任的诉讼请求，无事实和法律依据，不予支持。人寿姜堰支公司、人寿江苏分公司辩称保险合同已经解除、陶有××不属于保险责任范畴，于法无据，不予采信。经一审审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一、二、三款之规定，判决：一、确认人寿姜堰支公司于2014年10月14日解除保险合同的行为无效；二、人寿江苏分公司于判决生效之日起十日内给付陶有××保险金300000元，扣减已退给陶有文的12840元，人寿江苏分公司尚应给付陶有文保险金287160元；三、驳回陶有文其余诉讼请求。如人寿江苏分公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5608元，由人寿江苏分公司负担。人寿江苏分公司、人寿姜堰支公司、陶有文二审中均未提交新证据。本院经审理，对一审查明的事实予以确认。另查明，××保险利益条款》第七条第一款约定“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）支付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，××保险金。”投保单声明与授权一栏，陶有文签名，对保险公司就保险条款以及免责条款均履行明确说明义务予以确认。本案二审争议焦点为：一、人寿江苏分公司能否行使合同的解除权。二、陶有××是否属于人寿江苏分公司承担保险责任的范围。本院认为：关于争议焦点一，根据保险法的规定，若投保人未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。本案人寿江苏分公司于2012年6月17日受理陶有××保险的申请，陶有文按约缴纳了首次保费，双方之间的保险合同关系成立。保险公司行使合同解除权的期限自2012年6月17日起开始计算二年。现保险公司于2014年10月14日提出解除合同超过法律规定的二年时间。该二年期限为法定除斥期限，不适用中止、中断和延长的情形，故对人寿江苏分公司、人寿姜堰支公司称解除权行使的期限应当顺延的上诉理由，本院不予采信。关于争议焦点二，保险公司承担保险责任的范围应当按照保险合同的约定。××的时间作了约定，××，并且是首次发生，保险公司才承担给付保险金的责任。该条款约定了两个时间段，分别以合同生效一百八十日内、一百八十日后为不同起算点，保险公司分别承担不同的责任。陶有文2011年××（CKD4期）与后期尿毒症、××5期之间存在因果关系，陶有××时间补符合保险条款约定的“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种）等”，也不属于“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因××导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种）”的情形。故陶有××不属于合同约定的保险责任范围，保险公司不应对此承担保险责任。一审法院对保险条款的理解有误，××作出限制，××的时间作出约定。综上，一审法院对本案的处理不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销泰州市姜堰区人民法院（2015）泰姜商初字第00817号民事判决；二、驳回陶有文的诉讼请求。一审案件受理费5608元，二审案件受理费5608元，合计11216元，由陶有文负担（陶有文负担部分由其于本判决生效后十日内迳交中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司）。本判决为终审判决。审判长　　沈大祥审判员　　陈霄燕审判员　　周红梅二〇一七年五月十五日书记员　　陈嘉玥来自