（2017）粤1882民初118号

裁判日期: 2017-05-12

公开日期: 2018-07-14

案件名称

连州市小带铅锌矿有限公司与中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

连州市人民法院

所属地区

连州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

连州市小带铅锌矿有限公司,中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司,谢火生

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条

全文

广东省连州市人民法院民 事 判 决 书（2017）粤1882民初118号原告：连州市小带铅锌矿有限公司。住所地：连州市西岸镇清水小带。法定代表人：李健华。委托代理人：罗卫权，广东畅崎律师事务所律师。委托代理人：邵斌，该公司员工。被告：中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司。住所地：清远市新城五号区北江二路**号保险大厦。负责人：梁炼，该公司总经理。委托代理人：周蝶映，该公司员工。第三人：谢火生，男，汉族，住广东省乐昌市。原告连州市小带铅锌矿有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司、第三人谢火生意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员欧学强适用简易程序分别于2017年3月30日、2017年5月3日公开开庭进行了审理。原告委托代理人罗卫权、邵斌，被告委托代理人周蝶映，第三人谢火生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告对其主张提供的证据有：一、营业执照、法定代表人证明；二、《非煤矿山企业安全生产责任保险保险单》、《特别约定清单》、《中国人民财产保险股份有限公司非煤矿山企业安全生产责任保险条款》、《中国人民财产保险股份有限公司非煤矿山企业安全生产责任保险附加伤残责任保险条款》；三、《小带铅锌矿2015年3月17日入矿新工人安全生产责任保险替换名单》、《传真活动日志》、《中国电信清远公司客户详单语音》；四、《担保书》；五、第三人出具的《借条》20份，证明原告垫付了医疗费用、生活费用43500元；六、《连州市人民医院出车急诊病历》。被告辩称，一、根据保险合同约定（见原告提供的特别约定清单、非煤矿山企业安全生产责任保险条款），我司仅对保单承保投保人提供的人员清单内的人员遭受条款约定的保险事故导致的死亡、伤残与医疗费责任。根据我司系统查询，承担名单内并无“谢火生”姓名。被答辩人应当承担举证不能的法律后果。二、从另一角度看，被答辩人没有提供本次事故的事故证明、没有提供“谢火生”与被答辩人的雇佣关系证明、没有提供被答辩人向“谢火生”进行过赔偿的证明、更没有提供“谢火生”目前医疗情况、受伤程度以及损害赔偿情况的证据，何以要求我司承担赔偿责任。三、被答辩人主张曾向我司要求更改承保人员名单，就应当提供我司出具的保险批单或更换凭证，据保险行业的通行做法，投保人、被投保人要求对保险合同内容进行更改的，保险人应该出具保险批单。而非靠几份简单的传真记录、电话清单予以牵强证实。综上所述，敬请法院驳回被答辩人不合理的诉讼请求，公正审判，以维护答辩人的合法权益。被告未提交证据。第三人述称，在原告处工作之前填写了表格，写了电话、姓名，不知道有没有签订劳动合同，不填表不让上班，填写的表可能是用来买保险。受伤的过程是2015年3月21日中午1点多钟，在矿井下面，我已经拉了两趟出去之后又拉空车下去，经过钢板门框时我转头向后看，看斗有没有偏，这时正好被钢板门框夹到了头，之后发生了什么我就不清楚了。2015年3月21日住院，2016年6月3日出院，欠医院的费用是141700多元，这些费用我们现在还没有交，所以医院没有开医疗费的相关票据给我。第三人提交证据：2016年6月3日《连州市人民医院出院记录》复印件。经庭审质证，被告对原告的证据的发表如下质证意见：对证据一、二、三无异议；对证据三，我方没有收到这份替换名单，无法确定《传真活动日志》的真实性，对《详单语音》无异议；对证据四无异议；对证据五真实性无异议；对证据六无异议。第三人对原告的证据的发表如下质证意见：对证据五《借条》，刚开始住院时原告公司给我钱时没有让我们签名，后面的借条有些是我签名，有些是我妻子签名，是收到了这些钱。对其他证据均认可。原告对第三人提供的证据无异议。被告对第三人提供的证据，认为第三人未提供原件，由法院核实其真实性。经审理查明，2014年10月16日，被告为其员工在原告处投保非煤矿山企业安全生产责任保险。《非煤矿山企业安全生产责任保险保险单》（保单号：PZGE201444180000000068）显示，保障内容，主险、安全生产责任保险：1、每人死亡责任限额550000元；2、每次事故责任限额5000000元；3、累计责任限额5000000元；救援费用保险。附加险（可选）、附加伤残责任保险：1、每人伤残责任限额550000元；2、每次事故伤残责任限额5000000元；3、累计伤残责任限额5000000元；附加医疗费用责任保险。保险期间：自2014年10月21日零时起至2015年10月20日二十四时止。特别约定，详见特别约定清单。《中国人民财产保险股份有限公司非煤矿山企业安全生产责任保险条款》约定：“第四条、本保险合同所涉及的下列术语，其含义为：从业人员：是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。生产安全事故：是指在被保险人生产、储存、经营过程中发生的造成人员死亡、伤残的意外事故。第五条、在保险起见内，被保险人的从业人员在保险单载明的场所内从事生产、储存、经营等活动过程中，因遭受下列生产安全事故导致死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）坍塌；（二）滑坡；（三）冒顶片帮；（四）透水；（五）中毒窒息；（六）火灾；（七）爆炸；（八）其他生产安全事故。第二十条、被保险人向保险人请求赔偿时，应提交下列证明材料：（一）保险单正本；（二）安全生产监督管理部门出具的事故证明；（三）索赔申请；（四）伤亡人员名单；（五）被保险人的救援费用支付凭证；（六）有关的法律文书（裁定书、裁决书、判决书、调解书等）或和解协议以及其他投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。”《中国人民财产保险股份有限公司非煤矿山企业安全生产责任保险条款》约定：“第二条、在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的场所内从事生产、储存、经营等活动过程中，因主险第五条列明原因导致伤残，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”《特别约定清单》（保单号：PZGE201544180000000035）约定：“1、保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内按清远市城镇职工基本医疗保险的相关药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准赔偿医疗费，床位费以每天50.00元为限，门诊医疗费每人每次事故最高赔偿限额为1000.00元。每次事故医疗费绝对免赔额为200.00元或损失金额的10%，两者以高者为准。2、本保单责任限额为：每人死亡责任限额为人民币550000.00元，每次事故责任限额为人民币5000000.00元，累计责任限额为人民币550000.00元，每人伤残责任限额为人民币550000.00元，每人事故伤残责任限额为人民币5000000.00元，伤残责任累计责任限额为人民币5000000.00元，属于保险责任事故的，本保单在责任限额内按投保人实际赔偿金额赔付。3、本保单承保的广东省分公司安全生产责任保险附加工伤医疗费用保险责任，每人医疗费为人民币50000.00元。所使用条款见特别约定附加条款。4、本保单适用条款：《中国人民财产保险股份有限公司非煤矿山企业安全生产责任保险条款（2009版）》。5、被保险人在办理死亡、残疾和2万元（含）以上的医疗费案件索赔时，必须提供安全生产监督管理部门出具的事故证明、安全生产许可证，否则保险人不承担赔偿责任。6、兹经双方约定，本保单承保投保人提供的人员清单内的人员遭受条款约定的保险事故导致的死亡、残疾与医疗费责任。”2015年3月17日，原告通过其电话号码661×××2向被告传真号码66×××5发送《小带铅锌矿2015年3月17日入矿新工人安全生产责任保险替换名单》。该名单列名替换后的井下作业人员为郑传忠、陈丙祥、谢火生、赖胜初、罗家晓、黄付珍、黎树成。2015年3月21日，第三人谢火生在原告位于连州市西岸镇清水的矿井工作时发生事故，连州市人民医院出车到该地接诊，第三人于当日在连州市人民医院住院治疗。2015年3月26日，原告向连州市人民医院出具《担保书》，为谢火生在医院住院治疗期间形成的医疗费提供担保。第三人于2016年6月3日出院，住院期间所花费的医疗费用第三人均未向连州市人民医院缴纳，医院未向第三人开具医疗费用的相关发票。住院期间，第三人向原告出具《借据》，共收到原告支付的43500元作为医疗费、伙食费。原告在庭审中变更第一项诉讼请求为：被告在保险合同责任限额范围内向原告理赔原告已经垫付的医疗费、生活费共43500元。本院认为，被告为其员工在原告处投保非煤矿山企业安全生产责任保险是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应按保险条款及其特别约定的规定享受权利并承担义务。《中国人民财产保险股份有限公司非煤矿山企业安全生产责任保险条款》约定“第二十条……投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。”《特别约定清单》约定“属于保险责任事故的，本保单在责任限额内按投保人实际赔偿金额赔付”。原告诉请赔付的医疗费应以实际发生的医疗费用为准，本案原告虽向连州市人民医院出具《担保书》为第三人的医疗费提供担保，但未实际向医院支付医疗费，亦未提供发票证明实际发生的医疗费的金额。原告直接支付给第三人43500元作为医疗费、伙食费，原告支付的该费用不属于实际发生的医疗费，而且保险条款未约定伙食费属于赔偿范围。原告提供的证据无法证明第三人的实际医疗费损失，被告对无法核实的部分不承担赔偿责任。《特别约定清单》约定“5、被保险人在办理死亡、残疾和2万元（含）以上的医疗费案件索赔时，必须提供安全生产监督管理部门出具的事故证明、安全生产许可证，否则保险人不承担赔偿责任。”原告诉请的金额超过了2万元，按约定必须提供安全生产监督管理部门出具的事故证明、安全生产许可证，原告未能提供该材料，应由原告承担举证不能的法律后果。据此，依照《中国人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告连州市小带铅锌矿有限公司的诉讼请求。本案受理费443.75元，由原告连州市小带铅锌矿有限公司负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审判员　　欧学强二〇一七年五月十二日书记员　　陆思廷附相关法律条文：一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十二条第一款保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。 百度搜索“”