（2017）苏1323民初1300号
裁判日期: 2017-05-12
公开日期: 2017-10-24
案件名称
周某与中国人民财产保险股份有限公宿迁市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
泗阳县人民法院
所属地区
泗阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
周某,中国人民财产保险股份有限公宿迁市分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十六条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1323民初1300号原告：周某。法定代理人：周成树，男，1969年10月3日出生，汉族，住泗阳县。被告:中国人民财产保险股份有限公宿迁市分公司，住所地宿迁市黄河路。负责人:王卓，该公司总经理。委托诉讼代理人:皇甫斌，江苏固邦律师事务所律师。原告周某与中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院2017年2月20日立案受理后，依法适用小额诉讼程序，公开开庭进行了审理。原告周某及其法定代理人周成树，被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司委托诉讼代理人皇甫斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周某向本院提出诉讼请求：1、被告赔付医疗保险金13507元；2、要求被告赔偿法定代理人周成树因本次诉讼支出的误工费1200元、差旅费744元；3、被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2016年8月31日，原告在被告处投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险期间为2016年9月1日0时至2017年8月31日24时。在保险期间内被告保险人因病住院，因此支出医疗费共计16883.89元。原告依据保险合同到被告处理赔被拒。被告拒赔后，原告起诉至泗阳法院因此支出差旅费、误工费共计1944元，现要求被告按照保险合同的约定赔偿。被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司辩称：1、对案外人周某的监护人为其投保的事实及事故的发生无异议；2、但原告在被保险人在投保时已经患有××投保，不属于保险公司投保范围；其次事故发生在等待期内，保险公司有权拒赔；3、若法院判决被告赔偿则对原告主张的金额有异议，医保统筹支付的3000元应从理赔款中扣除；4、原告主张的误工费、差旅费不属于保险理赔范围。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织了当事人进行了证据交换和质证。对原告提供的学生、幼儿意外伤害保险保险单、证明、住院病案首页、泗阳县人民医院出院记录、江苏省人民医院出院记录、医疗费发票，被告无异议，本院予以确认并在卷佐证。对原告提供的车票、工资单、原告在阳光财产保险投保的保险单与本案没有关联性，本院对上述证据不予采信。本院经审理认定事实如下：2016年8月31日，周某的监护人（××）在被告处投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险期间为2016年9月1日0时至2017年8月31日24时。保险合同主要约定：意外身故、残疾给付，每人保险金额20000元；附加学生幼儿意外伤害医疗保险，意外医疗费用补偿，每人保险金额5000元；住院费用补偿，每人保险金额60000元；等待期90天，每次事故免赔额为100元。特别约定：1、住院医疗费给付比例为，100元至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%；10000元以上至30000元部分，给付比例为80%；30000元以上给付比例为90%。2、住院医疗特定门诊免陪额400元，赔付比例70%。附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）主要约定：保险期间内被保险人遭受意外伤害或者在本合同约定的等待期后（续保者不受等待期限制）因患××在中华人民共和国境内（不包括港澳台）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行住院治疗，保险人按2.1.3的约定给付保险金。2.1.3主要约定：（1）对于被保险人因每次住院所支出必要的合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或者给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本合同附加保险合同约定的给付比例给付住院医疗保险金。免赔额、赔付比例根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由××、保险人双方约定并在保险单中载明。被告未向原告法定代理人交付保险合同及保险条款，也未对保险条款尽到明确说明义务。2016年9月1日，原告因高烧不退住院治疗，出院记录显示其截止2016年9月1日已经“发热六天、咳嗽四天”。2016年9月3日原告因病情加重转入江苏人民医院治疗，出院记录显示原告所患××，2016年9月12日治愈后出院。另查明两次治疗原告支出各项费用合计16883.89元。原告依约向被告索赔，被告拒赔，原告起诉至法院。本案的争议焦点为：1、原告周某是××投保的情形，其有没有尽到如实告知的义务；2、被告是否已就保险条款对原告的法定监护人进行解释说明，关于等待期的约定是否适用于本案。对争议焦点1，本院认为周某在投保前出现了发热、咳嗽的现象，可能是一般性的咳嗽，××，被告未提供证据证明原告前后两种××为××，故本院对被告的该项抗辩主张不予采信。对争议焦点2，本院认为保险合同中关于等待期的约定为保险人责任免除条款，免除条款要对××发生效力，保险人必须就责任免除条款向××尽到明确说明义务。本案中，被告未能提供证据证明其交付了保险合同和保险条款，也不能证明其已就相关责任免除条款尽到了明确说明义务，所以本院认定相关免责条款对原告不产生法律效力。本院认为：原被告之间的学生、幼儿意外伤害保险合同，系双方真实意思表示且不违反法律、法规的强制性规定，应属有效，原告有权按照约定向被告理赔，原告的主张有事实和法律依据。原告因病支出医疗费16883.89元，向本院主张的金额为13507元，原告计算方式为16883.89*80%，根据特别约定中的计算方式计算结果为11857.112元（450+2400+3500+5507.112），因特别约定亦属于免责条款，保险人未提供证据证明其已经向××尽到明确说明义务，故免责条款对原告不发生法律效力。原告仅向被告主张其实际支出的医疗费的80%系其处分自己民事权益的行为，故本院对原告的该项主张予以支持。其次原告主张误工费、差旅费不属于保险公司理赔范围，本院对原告的该项主张不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告周某支付保险金13507元。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费138元，减半收取69元，被告中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司负担。本判决为终审判决。代理审判员 王春雪二〇一七年五月十二日书 记 员 朱 艳 百度搜索“”