（2017）苏0612民初2666号

裁判日期: 2017-05-12

公开日期: 2017-09-25

案件名称

2666钱国新与信达财产保险股份有限公司苏州分公司意外伤害保��合同纠纷一审民事判决书

法院

南通市通州区人民法院

所属地区

南通市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

钱国新,信达财产保险股份有限公司苏州分公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款

全文

江苏省南通市通州区人民法院民事判决书(2017)苏0612民初2666号原告：钱国新，男，汉族，1966年7月17日生，住南通市通州区。委托诉讼代理人：孔凤、李超，江苏高仁律师事务所律师。被告：信达财产保险股份有限公司苏州分公司，住址苏州工业园区中银惠龙大厦1幢32层。负责人：杨少中，总经理。委托诉讼代理人：张荣，系公司员工。原告钱国新与被告信达财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年3月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告钱国新委托诉讼代理人孔凤及被告保险公司的委托诉讼代理人张荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钱国新向本院提起诉讼请求：1.判令被告给付原告保险理赔款235280元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年9月30日，南通顺洋钢结构有限公司（以下简称顺洋公司）为包括原告在内的82名员工投保了信达团体意外伤害事故保险及附加意外伤害医疗、住院津贴保险。保险期限为2014年10月2日起至2015年10月1日止，意外伤害事故保险金额60万元、意外伤害事故医疗保险金额5万元、意外伤害事故住院津贴保险金额21600元。2015年7月15日，原告在顺洋公司承建的工程从事钢结构安装作业时不慎摔伤，后被送往医院治疗。2016年1月19日，原告被南通市人力资源和社会保障局认定为构成工伤，2016年2月24日，原告被南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为构成八级伤残。根据保险合同约定，原告构成意外伤害八级伤残，被告应当赔付其意外伤害主险保险金18万元、医疗保险金5��元、住院津贴保险金5280元，合计235280元。但原告向被告提起理赔时，被告以原告违反特别约定内容为由拒绝赔付。原告认为，其对该特别约定内容并不知晓，被告亦未就该特别约定向原告进行提示和明确说明，该特别约定相关内容对原告不产生效力，被告应向原告承担保险赔偿责任。被告保险公司辩称：1．对原告在被告处投保的险种、保险金额、原告发生意外伤害事故及其造成的相关损失均无异议，若原告意外事故属被告的保险责任范围，其对原告主张的各项保险金额合计235280元予以认可；2．由于原告系高空作业时（超过5米）坠落受伤，其作业时未按照相关行业安全管理规定采取必要的安全措施开展作业活动，按照保险合同“特别约定清单”第5条的规定，被告对原告发生的意外事故损失不承担赔偿责任；3．保险合同签订时，被告已将��险单、保险条款及“特别约定清单”等保险材料一并交付给保险代理公司，原告作为从事钢结构作业人员，对“特别约定清单”中的有关安全作业规定理应知晓，该特别约定中的免责情形依法产生效力，且原告作业时未采取安全措施，自身对事故发生存在过失，故被告对原告的意外伤害事故损失不应赔偿。原告钱国新为证明其主张，向本院提供了保险单、保险条款、“特别约定清单”、被保险人清单，钱国新事故发生后的住院病例及工伤、伤残认定书等，被告保险公司对原告钱国新提供的证据的合法性、真实性不持异议。被告保险公司未向本院提供证据。本院经审理认定事实如下：2014年9月30日，顺洋公司通过江苏华鹏保险代理有限公司无锡分公司（以下简称华鹏公司）为其包括原告钱国新在内的83名员工在被告保险公司投保了信达团体意外伤害保险（2014年版、主险，每人保险金额600000元）及附加团体意外伤害医疗保险（2012版，每人保险金额50000元）、附加意外伤害住院补贴医疗保险（2010版，每人保险金额21600元），保险期限自2014年10月2日0时起至2015年10月1日24时止，合同签订时被告保险公司将保险单、保险条款、批单、特别约定等保险材料一并交付给了华鹏公司，再由华鹏公司交付给顺洋公司。其中，信达团体意外伤害保险条款第5条规定，在保险期内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人按照约定给付保险金。“特别约定清单”载明：“1、其他，本保单被保险人为钢结构安装工人。2、对符合条款约定的意外伤害医疗费用，每次事故扣除100元免赔后按100%比例赔付。3、对符合条款约定的意外伤害住院津贴赔付标准为（住院天数-3）×120元／天，每次住院累计给付不超过90天，累计给付天数不超过180天。4、××致残等级分级》（GB／T16180-2006）执行。伤残等级给付比例如下：一级伤残：100%、二级伤残：90%、三级伤残：80%、四级伤残：70%、五级伤残：60%、六级伤残：50%、七级伤残：40%、八级伤残：30%、九级伤残：20%、十级伤残：10%。5、被保险人从事高空作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。根据GB／T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡是可能坠楼的高处进行施工作业，当坠楼的高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空(高处)作业……”。该“特别约定清单”上只加盖了被告保险公司承保专用章，��有顺洋公司盖章和签字，亦未有盖华鹏公司盖章。2015年7月15日，原告在顺洋公司承建的苏州市实验中学项目部从事钢结构制作作业中，不慎从脚手板上摔下，致使受伤，后被送往苏州名基医院治疗。2016年1月19日，原告被南通市人力资源和社会保障局认定为构成工伤。2016年2月24日，原告被南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为构成八级伤残。2016年10月26日，被告保险公司对原告钱国新发生的意外伤害事故的经过进行调查，钱国新陈述，其从脚手架坠落的高度大概5米左右，戴了安全帽，穿了安全鞋，但没系安全绳。后原告钱国新向被告保险公司提出理赔申请，被告保险公司以原告钱国新未按照行业安全管理规定开展作业活动，属于“特别约定清单”第5条规定的免赔情形为由，拒绝赔偿。本院认为，顺洋公司为其员工即原告钱国新投保了意外团队意外伤害保险，原告钱国新系被保险人，原、被告之间形成了合法有效的保险法律关系。原告钱国新因涉案意外伤害事故所致损失，被告保险公司应当按照严格保险合同约定承担保险责任。本案中，被告保险公司认可原告钱国新计算的保险事故所涉三个险种的保险金235280元（意外伤害保险金18万元、意外伤害医疗保险金5万元、意外伤害住院津贴保险金5280元），本院予以确认。本案的争议焦点是，被告保险公司以“特别约定清单”第5条约定拒绝承担保险赔偿责任的理由是否成立。关于争议焦点，本院认为，根据保险法第十七条规定，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人��出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险法司法解释（二）第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任；投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该义务。本案中，涉案保险合同中“特别约定清单”第5条“被保险人从事高空作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任”的规定显然属于免除保险人责任的条款，被告自认合同签订时是一并将“特别约定清单”与保险条款、保险单等材料一并交付给保险代理公司，该“特别约定清单”中的文字并未进行加粗加黑，与保险条款其他内容的文字大小、颜色并无��异，可认定被告保险公司对免责条款未履行提示义务；而保险单的“特别约定”栏处及“特别约定清单”上未有投保人顺洋公司签字或盖章，可认定被告保险公司对免责条款未履行明确说明义务。本案中，被告保险公司亦未能提供证据证明其在合同签订时通过口头或书面形式就该免责条款的概念、内容及法律后果向投保人顺洋公司进行了明确说明。据此，本院认为，被告保险公司辩称对“特别约定清单”的相关内容履行了明确说明义务，依据不足，其该主张本院不予采纳。因“特别约定清单”中第5条的免责内容被告未有履行明确说明义务，该条款对原告钱国新不产生效力。另外，关于被告保险公司称原告钱国新是从事钢结构安装的工作人员，其在高空作业时未系安全带坠落受伤自身亦存在过错，其事故损失被告不应赔偿的意见。对此，本院认为，根据保险法原理��保险合同为射幸合同，保险人承保的保险事故是一种将来、不确定发生的事故风险，只要投保人或者被保险人对保险事故发生不存在故意，即便被保险人对保险事故发生存在一定过失，保险公司仍不能免除保险责任，且涉案保险合同对被保险人发生保险事故存在过失保险人不予赔偿并未进行约定，被告据此拒绝赔偿的理由显然不能成立，其该抗辩意见本院亦不予采纳。综上，本院认为，根据保险合同约定，原告钱国新发生人身意外伤害事故属于被告保险公司承保的范围，原告钱国新在保险期内发生保险事故所致损失，被告保险公司应当按照“特别约定清单”载明的赔偿标准承担保险责任。因被告保险公司对原告钱国新计算的主险及附加险的保险金额计235280元不持异议，其应按此数额向原告进行赔偿。依据《中华人民共和国保险法》第十条��第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：限被告信达财产保险股份有限公司苏州分公司于本判决书生效后十日内向原告钱国新给付保险金235280元（含意外伤害保险金18万元、意外伤害医疗保险金5万元、意外伤害住院津贴保险金5280元）。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2415元，由被告保险公司负担（原告已代垫，待执行时由被告一并偿付原告）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏��南通市中级人民法院，同时按照不服一审判决部分的上诉请求数额向该院交纳案件受理费（户名：南通市财政局，开户行：中行西被闸支行，帐号：47×××82）。代理审判员　　邓建华二○二○一七年五月十二日书　记　员　　黄　朵关注公众号“”