（2017）甘04民终296号
裁判日期: 2017-05-11
公开日期: 2017-06-07
案件名称
中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司与苏凯、中华联合财产保险股份有限公司白银市中心支公司财产保险合同纠纷二审民事判决书
法院
甘肃省白银市中级人民法院
所属地区
甘肃省白银市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司,苏凯,中华联合财产保险股份有限公司白银市中心支公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
甘肃省白银市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）甘04民终296号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司，住所地位于甘肃省靖远县。负责人：吴玉东，系该公司经理。委托诉讼代理人：史贵英，系该公司员工。被上诉人（原审原告）：苏凯，男，1974年10月2日出生，汉族，住甘肃省靖远县。委托诉讼代理人：张杜鹃，系白银大公律师事务所律师。原审被告：中华联合财产保险股份有限公司白银市中心支公司，住白银市白银区。负责人：张克霞，系该公司总经理。委托诉讼代理人：史贵英，系该公司员工。上诉人中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司因与被上诉人苏凯、原审被告中华联合财产保险股份有限公司白银市中心支公司财产保险合同纠纷一案，不服人民法院（2016）甘0402民初2571号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司委托诉讼代理人史贵英、被上诉人苏凯的委托诉讼代理人张杜鹃、原审被告中华联合财产保险股份有限公司白银市中心支公司委托诉讼代理人史贵英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司上诉请求：1、请求二审法院依法改判上诉人按主要责任（70%赔偿比例）承担损失（92628.34元）或发回一审法院重审;2、本案一审和二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：（一）一审法院适用法律错误。本案事故发生后,被上诉人积极垫付受害人抢救费用并支付后期治疗费用共计131966.91元,此费用上诉人在赔偿方式上要优先在“交强险”医疗费用赔偿限额项下赔偿10000元,对超出部分在“商业第三者责任险”项下赔偿;同时,对一审法院判决上诉人承担的财产损失9505元应当在“商业车损险”项下按事故责任大小承担。但一审法院在本案人身伤亡、财产损失的判决中并未考虑事故双方各自过错比例。而是全额判决上诉人承担,应当予以纠正。其主要理由如下:1、人身伤亡费用部分。（1）被上诉人先期垫付受害人抢救及治疗费用是被上诉人私自承诺并支付的,全部的医疗费用131966.91元之中包括受害人自身承担的部分,受害人自身承担的部分上诉人是不予赔偿的,应当由被上诉人向受害人主张,而不是由上诉人全额承担。（2）我国《道路交通安全法》第76条:机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分,按照下列规定承担赔偿责任:(一)机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担赔偿责任;双方都有过错的,按照各自过错的比例分担责任。(二)机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故,非机动车驾驶人、行人没有过错的,由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的,根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任;机动车一方没有过错的,承担不超过百分之十的赔偿责任。由此可以看出,上诉人承担赔偿责任的前提是过错程度。（3）上诉人《交强险条款》保险责任第八条:在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）,被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故,致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿:（一）死亡伤残赔偿限额为110000元;（二）医疗费用赔偿限额为10000元;（三）财产损失赔偿限额为2000元;（四）被保险人无责任时,无责任死亡伤残赔偿限额为11000元;无责任医疗费用赔偿限额为1000元;无责任财产损失赔偿限额为100元。死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费,被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费,必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。此条内容说明上诉人“交强险”是按分项承担赔偿责任的;同时,分项后医疗费用的赔偿限额是10000元,所以对被上诉人垫付的抢救费用和后期治疗费用共计131966.91元应当先在“交强险”责任限额内予以赔偿,超出部分在“商业第三者责任险”项下赔偿。（4）上诉人《交强险条款》第十九条:保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。此条内容说明上诉人对被上诉人先期垫付的抢救费用和后期治疗费用要按照国家医疗保险的相关标准予以审核,甲类药全额承担,乙类药扣减20%承担80%,自费药品的费用不承担。仅就此案而言,应当结合受害人的用药清单对其抢救费用和后期治疗费用予以医保审核后确定最终的赔偿金额。（5）上诉人《交强险条款》第二十条:因保险事故造成受害人人身伤亡的,未经保险人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人在交强险责任限额内有权重新核定。此条内容也是说明上诉人对被上诉人先期支付的包括医疗费用在内的费用要重新核定后才能确定保险赔偿的金额。（6）上诉人《第三者责任险条款》第二十六条:保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例,承担相应的赔偿责任。被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的,按照下列规定确定事故责任比例:被保险机动车方负主要事故责任的,事故责任比例为70%;被保险机动车方负同等事故责任的,事故责任比例为50%;被保险机动车方负次要事故责任的,事故责任比例为30%。由此可以看出,上诉人承保车辆驾驶员也即被上诉人负主要责任,其赔偿责任应当按照主要事故责任（70%的比例）承担赔偿责任，其金额在没有按照国家医保标准扣减前，上诉人承担的责任赔偿责任为：（131966.91元-10000元）*70%=95374.84元。（7）上诉人《第三者责任险条款》第二十七条:保险事故发生后,保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的,保险人不承担赔偿责任。此条内容也是说明医疗费用在按照国家医疗保险标准进行审核,同时对受害人超过“交强险”的费用上诉人有重新核定。总的来讲,对上诉人垫付受害人抢救费用并支付后期治疗费用共计131966.91元应当先根据国家医保标准进行审核,其审核要求被上诉人提供受害人用药清单,审核后的金额在“交强险”内赔付10000元,在“商业第三者责任险”内赔付70%。在没有审核的前提下赔偿金额应为85376.84,医疗费用总计赔偿95374.84元。2、财产部分。财产部分的依据主要同人身伤亡费用部分依据,其最终的赔偿金额应当按主要责任（70%的赔偿比例）,金额应为:9505元*70%=6653.5元。由此可知,上诉人承担的损失按事故比例70%计算后,最终赔偿金额为:95374.84元+6653.5元=102028.34元。（二）本案一审和二审诉讼费由被上诉人承担。1、依据《交强险条款》责任免除之第十条的规定：下列损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付：（一）·····（四）因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。2、依据《机动车第三者责任保险条款》责任免除第七条：下列损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）······（七）仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。苏凯辩称，(一)本案是一起保险合同纠纷，而非交通事故责任纠纷，按照保险法的规定，发生在保险期间的保险事故，只要原告提交的证据能够证实损失的发生，保险公司就应当承担赔偿责任，因此，上诉人应当按照保险合同的约定进行赔付，而不是按被保险人所垫付的费用再进行责任划分后赔付。上诉人进行保险理赔时，应当根据保险合同进行赔付，而不是按保人所垫付的费用中再进行责任划分后赔付。根据《保险法》第二十二条的规定保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中上诉人辩称按照事故责任来划分赔偿比例辩称显然没有法律依据，损害了被保险人的合法利益，也违背了保险法的损害赔偿原则：对于保险合同约定的保险事故所造成的损害，保险人应当及时、准确履行赔偿或给付保险金责任，用于弥补被保险财产或被保险人遭受的经济损失。根据被上诉人在一审时向法庭出示的证据完全能够证实本案的事故赔偿数额已经超过20万元，上诉人应当按照保险合同内应当赔付的169085.85元中，被上诉人已垫付的134466.91元进行全额赔付，而不分项按照责任比例进行赔付。将来本案受害人陈兰芳诉苏凯交通事故责任纠纷中，保险公司是否属于被告尚无法确定，如若受害人陈兰芳不起诉保险公司要求赔偿，那么两年诉讼时效过去后，保险公司就有可能不承担理赔责任，这明显违背保险的初衷。(二)甲类乙类自费药属于社会基本医疗保险药划分，与交通事故损害赔偿没有关系，上诉人认为按照甲类、乙类、自费药来确定赔偿比例是没有法律依据。甲类、乙类自费药是社保局在社会保险赔付时所作的基本医疗保险药划分，跟本案没有关联性，被上诉人苏凯为此次事故中垫付的医疗费上诉人应当承担。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”赔付对原告提交的清单已全部证实在本次事故中造成陈兰芳的人身损失，导致所花费的费用应当由上诉人全额赔付。(三)保险公司适用保险条款中的“按责赔偿”的抗辩违反了保险法的规定，该条款属于无效条款。本案车辆施救费及维修费9505元上诉人应当全额予以赔付。车辆损失险是指保险车辆遭受保险责任范围内的自然灾害（不包括地震）或意外事故，造成保险车辆本身损失。属于典型的交通工具保险，其不以保险车辆一方负有责任为赔偿前提。当保险合同依法成立并生效后，一旦发生了事故，符合车辆损失险的理赔范围且不属于免责条款的规定，不论事故双方是否发生过错，也不论过错责任在哪一方，保险人都应当根据保险合同进行赔付。根据《保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据《关于加强机动车商业险保险条款费率管理的通知》：“二、关于商业车险条款拟订及执行的要求：（十一）因第三者对被保险机动车的损害而造成保险事故的，保险公司自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。保险公司不得通过放弃代位求偿权的方式拒绝履行保险责任。”二被告对本案车辆损失险做责任划分赔付，明显违法。原、被告签订的保险合同并未对此做出说明，也没有明确告知原告。故二被告对原告的车辆施救费及维修费用应当全额赔付。中华联合财产保险股份有限公司白银市中心支公司的陈述意见与中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司相同。苏凯向一审法院起诉请求：1、要求二被告支付因交通事故致第三人受伤的各项费用184836.01（其中医疗费131966.91元、伤残赔偿金30897.10元、伙食补助费1720元、营养费1720元、交通费2000元、护理费5512.50元、护理人住宿费2757元、鉴定费2500元、精神抚慰金2000元）；2、二被告支付原告修车费和拖车费9505元；3、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2016年4月4日，原告为其所有的甘AMV6**号车在被告中华联合靖远支公司投保了商业险、第三者责任险、机动车交通事故责任强制保险等险种，保险期间：2016年4月23日至2017年4月22日止。同日，被告中华联合白银支公司向原告出具机动车保险和机动车交通事故责任强制保险发票各一份。2016年5月12日，原告驾驶甘AMV6**号车在靖远县大芦乡庄口村发生交通事故，造成陈兰芳受伤，车辆受伤。2016年7月14日，靖远县公安局交通警察大队作出靖公（交）认字[2016]第00133号道路交通事故认定书，认定原告对此次事故负主要责任，受害人陈兰芳负次要责任。原告因此次事故花费修理费9505元。2016年7月5日，靖远县公安局交通警察大队委托甘肃三维司法鉴定所对陈兰芳的伤残等级进行鉴定，鉴定结果为陈兰芳伤残等级为X（十）级。受害人陈兰芳因此次事故在靖远县人民医院住院一天，在白银市第一人民医院住院41天。原告因受害人花费医疗费为131966.91元。原告认为受害人陈兰芳因此次事故造成的费用应由二被告进行理赔，被告拒不理赔，故原告诉至法院。一审法院认为，原告与被告中华联合靖远支公司签订的机动车交通事故责任强制保险、第三者责任保险、商业险，均系双方真实意思表示，属有效协议。双方均应严格按照约定履行各自义务，被保险机动车发生道路交通事故造成他人受伤的，被告中华联合靖远支公司应在保险责任限额范围内予以赔偿。本案中，原告因此次事故支付医疗费131966.91元和修理费、拖车费9505元，属限额范围内，被告对该笔费用应予以理赔。原告主张被告中华联合白银支公司向其出具保险发票，亦应当承担共同赔偿责任，本案合同的相对方是被告中华联合靖远支公司，原告仅凭被告中华联合白银支公司向其出具保险发票即要求承担保险责任，无法律依据，故对原告的该诉请，不予支持。另，原告要求二被告支付伤残赔偿金30897.10元、伙食补助费1720元、营养费1720元、交通费2000元、护理费5512.50元、护理人住宿费2757元、鉴定费2500元、精神抚慰金2000元，上述费用均应由受害人陈兰芳主张，原告无权主张上述费用，故对原告的该部分诉请，亦不予支持。综上，被告中华联合靖远支公司应赔付原告苏凯因保险事故产生的医疗费131966.91元和修理费、拖车费9505元，共计141471.91元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：（一）被告中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司赔付原告苏凯因保险事故产生的医疗费131966.91元和修理费、拖车费9505元，共计141471.91元，此款于本判决生效后十五日内一次性付清；（二）驳回原告苏凯的其他诉讼请求。案件受理费1966元，由原告苏凯负担435元，被告中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司负担1531元。二审中，当事人对一审认定的本案事实，均无异议。本院予以确认。本院认为，根据上诉人中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司与被上诉人苏凯签订的机动车辆产商业保险合同约定：上诉人承保车辆损失险赔偿限额为107730元、第三者责任险赔偿限额为30万元。另外，双方还签订有机动车交通事故责任强制保险。现被上诉人苏凯请求上诉人中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司赔偿车辆损失9505元及垫付的第三者医疗费用131966.91元，远低于赔偿限额。再者，被上诉人主张的受害人陈兰芳的伤残赔偿金30897.10元、伙食补助费1720元、营养费1720元、交通费2000元、护理费5512.50元、护理人住宿费2757元、鉴定费2500元、精神抚慰金2000元等应由上诉人承担的部分，因被上诉人未先垫付且受害人未参加诉讼，一审法院未予支持。所以，上诉人中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司主张按责任赔偿的理由不能成立，不应支持。至于上诉人所述受害人陈兰芳使用药品的类别问题，是医疗机关根据患者病情而定，不是由上诉人和被上诉人所决定。另外，上诉人所述诉讼费用的负担问题，根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款规定“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外”。故，上诉人的该项请求，亦不能成立。综上所述，中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理问题得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3932元，由中华联合财产保险股份有限公司靖远县支公司负担。本判决为终审判决。审判长 高登云审判员 栾春鹏审判员 张军忠二〇一七年五月十一日书记员 张 敏 来源：