（2017）京02民终4265号
裁判日期: 2017-05-11
公开日期: 2017-06-19
案件名称
白雪莲与中国人民解放军陆军总医院医疗损害责任纠纷一案二审民事判决书
法院
北京市第二中级人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
白雪莲,中国人民解放军陆军总医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
北京市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2017）京02民终4265号上诉人（原审原告）:白雪莲，女，1986年8月1日出生，满族，无业，住河北省廊坊市。委托诉讼代理人：梁志广（白雪莲之舅），住黑龙江省富锦市。被上诉人（原审被告）：中国人民解放军陆军总医院，住所地北京市东城区东四六条南门仓*号。法定代表人：文俭，院长。委托诉讼代理人：聂学，北京市华卫律师事务所律师。上诉人白雪莲因与被上诉人中国人民解放军陆军总医院（以下简称陆军总院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2015）东民初字第05094民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。白雪莲上诉请求：1.撤销（2015）东民初字第05094民事判决；2.将本案发回重审或依法改判支持其原诉请求；3.由陆军总院承担一、二审诉讼费。事实和理由：从费用清单上看，陆军总院收取了甲氧明的费用，因此可以认定陆军总院在对白雪莲手术过程中使用了该备用药品，不能排除白雪莲出现脊髓前动脉综合症与该药品的使用存在因果关系；北京中正司法鉴定所作出的补充说明，程序违法，缺乏事实及法律依据，不应以此作为定案证据。陆军总院辩称，我方同意一审判决，不同意白雪莲的上诉请求和上诉理由。白雪莲向一审法院起诉请求：要求陆军总院赔偿我1.医疗费48301.91元；2.残疾赔偿金206150.1元；3.被扶养人生活费214355.7元；4.误工费75815.69元；5.残疾辅助器具费138493.76元；6.奶粉费用5366.4元；7.婴幼儿看护费用76747.14元；8.住院伙食补助费8125元；9.营养费7800元；10.护理费38560.86元；11.交通费12767.3元；12.精神损害抚慰金30000元，并承担本案诉讼费和鉴定费。事实和理由：白雪莲于2013年12月18日因足月妊娠入住陆军总院产科，并于次日行剖宫产手术。白雪莲术后24小时按医嘱起床时发现自己腰部以下不能活动，并有大小便失禁。由于陆军总院的医疗过错，致使白雪莲剖宫产术后出现下肢肌无力、感觉减退、大小便失禁，为维护合法权益，现起诉要求陆军总院承担赔偿责任。一审法院认定事实：2013年12月18日，白雪莲主因”怀孕9月余”在陆军总院（原名中国人民解放军北京军区总医院，后更名为中国人民解放军陆军总医院）产科住院治疗，次日在腰麻下行子宫下段剖宫产术，顺利产出一女婴，手术当日病情平稳。同月20日，白雪莲出现双下肢麻木、无力，伴二便失禁。经医生会诊，意见为：脊髓髓内急性病变可能性大（炎症性或血管性）。白雪莲于同月24日转入陆军总院神经内科治疗，考虑诊断符合脊髓前动脉综合症。白雪莲产后42天复查，子宫双附件正常，腹部切口甲级愈合。白雪莲于2014年4月21日出院，出院诊断：1.39+3周孕1产1左枕前；2.剖宫产分娩足月活女婴；3.头盆不称；4.脊髓前动脉综合症。白雪莲出院后，双方因对诊疗行为产生争议，共同委托北京市东城区医学会进行医疗事故技术鉴定。2014年6月13日，东城区医学会出具医疗事故技术鉴定书，意见为该病例不属于医疗事故。双方后委托北京医学会再次进行医疗事故技术鉴定。2014年7月22日，北京医学会出具医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：患者在麻醉过程中生命体征平稳，没有发现医方有违反麻醉科操作规范和常规的行为；事先准备麻黄素、甲氧明、阿托品是麻醉科常规要求，以备麻醉过程中抢救时使用。根据医嘱单和麻醉记录单判断，医方按常规准备了上述药物，但并未使用。患者术后出现的双下肢肌力明显减退及感觉障碍，属于围手术期罕见并发症。结论是该病例不属于医疗事故。原审法院审理中，白雪莲提出鉴定申请：1.对陆军总院的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定；2.对陆军总院的医疗过错与白雪莲的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定；3.对白雪莲进行伤残等级鉴定；4.对白雪莲所需护理期、误工期、营养期进行鉴定；5.对白雪莲所需护理人数、护理用品进行鉴定。经摇号确定由北京中正司法鉴定所进行鉴定。该机构于2016年9月27日作出鉴定意见，对委托事项综合分析如下：（一）医方在对被鉴定人白雪莲诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.医方在病历中存在麻醉方式记录不一致的情况。2.医方对麻醉药物使用记录上存在混乱。3.根据费用清单显示医方使用了麻醉备用药物甲氧明和阿托品，且在麻醉记录上未注明甲氧明和阿托品的剂量及浓度。4.不能排除患者出现的脊髓前动脉综合症与医方使用了麻醉备用药物甲氧明有关。（二）医方上述医疗过错行为与被鉴定人白雪莲剖宫产术后发生双下肢肌力减退之间存在一定的因果关系，考虑被鉴定人白雪莲剖宫产术后发生双下肢肌力减退属该类麻醉少见的并发症，也不能完全排除可能存在的脊髓前动脉解剖或发育异常、在怀孕及剖腹产过程中，由于腹压剧烈改变引起脊髓前动脉供血改变的可能性，建议医方负同等责任。（三）被鉴定人白雪莲的伤残程度属八级。（四）被鉴定人白雪莲的误工期可以考虑为自2013年12月20日发病之日起至评残之日前一日止。被鉴定人白雪莲的护理期可考虑为180日，营养期可考虑为120日。（五）不宜评定被鉴定人白雪莲的护理人数；被鉴定人白雪莲后续可考虑给予适当的开塞露及纸尿裤等用品。白雪莲预付鉴定费15000元。上述鉴定结论作出后，双方均不予认可，并申请鉴定人出庭质询。北京中正司法鉴定所并于2016年12月16日派鉴定人刘钢、王岩出庭接受质询。2016年12月19日，北京中正司法鉴定所出具补充说明，表示根据病历记载，麻醉记录单中的甲氧明和阿托品系备用药物，未使用。基于这一重大事实内容的明确，将鉴定意见变更为（一）医方在对被鉴定人白雪莲诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.医方在病历中存在麻醉方式记录不一致的情况。2.医方对麻醉药物使用记录上存在混乱。（二）医方上述医疗过错行为与被鉴定人白雪莲的损害后果之间不存在因果关系。（三）被鉴定人白雪莲的伤残程度属八级。（四）被鉴定人白雪莲的误工期可以考虑为自2013年12月20日发病之日起至评残之日前一日止。被鉴定人白雪莲的护理期可考虑为180日，营养期可考虑为120日。（五）不宜评定被鉴定人白雪莲的护理人数；被鉴定人白雪莲后续可考虑给予适当的开塞露及纸尿裤等用品。此为最终鉴定意见，特此说明。白雪莲认为鉴定人变更鉴定意见的行为程序违法，变更后的鉴定意见没有事实和法律依据，并申请进行重新鉴定。一审法院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。根据北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见和补充说明，陆军总院虽然在麻醉方式记录、麻醉药物使用记录方面存在不足，但诊疗行为符合医疗常规，医疗过错行为与白雪莲的损害后果之间没有因果关系。白雪莲申请重新鉴定依据不足，法院不予准许。白雪莲主张的各项诉讼请求，均无事实依据，法院不予支持。据此判决：驳回白雪莲的全部诉讼请求。本院二审期间，白雪莲、陆军总院对一审法院已查明事实无异议，本院对一审法院查明的事实予以确认。双方在本院审理过程中均未提交新证据。本院认为：本案双方争议焦点在于陆军总院在对白雪莲实施剖宫产手术过程中是否使用了甲氧明。白雪莲上诉认为收费清单中有甲氧明，故可以推定陆军总院使用了该药物；医院在病历中未如实记录甲氧明的使用剂量、浓度等，因此，不能排除白雪莲所患脊髓前动脉综合症与甲氧明的使用存在因果关系，故陆军总院应当承担医疗损害责任。陆军总院则认为，药物的使用应以病历记录为准，备用药品的收费可能存在漏记、跑记的情形；从麻醉记录单上显示，医院并未对白雪莲使用甲氧明；白雪莲患脊髓前动脉综合症较为罕见，与医院的诊疗行为不存在因果关系。对此，本院认为，首先，病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图像等资料的记录总和，麻醉记录单是对麻醉方式及过程的客观记录。如无确凿、相反的证据，对患者的诊疗措施应以病历记载为准。本案经过数次鉴定，双方在鉴定前均对病历资料进行了质证，故本院对该病历资料的真实性、客观性予以认定。该案麻醉记录单上记载甲氧明系备用药物，并未使用。其次，从甲氧明药品说明书的适应症可以看出，甲氧明的作用是升高血压，用于治疗在全身麻醉时发生的低血压，并可防止心率失常的出现；也可用于椎管内阻滞所诱发的低血压。事先准备甲氧明、麻黄素、阿托品是麻醉科常规要求，以备麻醉过程中抢救时使用。从麻醉记录单上来看，白雪莲在整个剖宫产手术过程中血压、心率均稳定在正常范围内。故陆军总院称甲氧明系作为常规麻醉抢救药品备用，未在术中使用，具有合理性。最后，关于备用药品的计费问题。由于甲氧明作为抢救药品的备用性质，并非每例手术患者都需要使用该药；但该药物又属于常规急救药物，抽出备用后必然涉及到计费的问题。陆军总院称该类药品的计费系麻醉师在术后以回忆的方式记录，可能存在漏记、跑记的情形。本院认为，该计费方式虽不甚规范，但具有一定的合理性，收费记录单并非判断该类药物是否使用的唯一依据。综上，应认定陆军总院未对白雪莲实际使用甲氧明。确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故司法鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见书应当作为法院认定事实的重要参考。本案病例经当事人申请，法院依法委托北京中正司法鉴定所出具鉴定结论，该所作出了相应的鉴定意见，并在重大事实内容，即陆军总院未使用甲氧明这一事实进一步明确的情况下，通过《补充说明》的方式，修改了原鉴定结论，该鉴定结论的作出符合相应的法律法规规定。白雪莲上诉主张北京中正司法鉴定所违反法律程序出具鉴定意见，缺乏法律依据，本院不予采信。本院对北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见书及补充说明予以采信，陆军总院对白雪莲的诊疗行为符合医疗常规，医疗过错行为与白雪莲的损害后果之间没有因果关系。综上所述，白雪莲的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费12447元，由白雪莲负担（已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长 白 松审 判 员 王 磊代理审判员 袁 芳二〇一七年五月十一日书 记 员 孙春玮 来自：