（2016）粤7101行初2892号
裁判日期: 2017-05-11
公开日期: 2017-08-15
案件名称
吴洁云与广州市医疗保险服务管理局卫生行政管理(卫生)一审行政判决书
法院
广州铁路运输第一法院
所属地区
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
吴洁云,广州市医疗保险服务管理局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十九条
全文
广州铁路运输第一法院行 政 判 决 书（2016）粤7101行初2892号原告：吴洁云，女，1945年5月15日出生，汉族，住广州市天河区。委托代理人：陈绍钧，男，1946年1月5日出生，汉族，住广州市天河区，系原告配偶。被告：广州市医疗保险服务管理局，住所地广东省广州市越秀区梅东路28号。法定代表人：李程，职务局长。委托代理人：颜国强，该局工作人员。委托代理人：胡帼萍，该局工作人员。原告吴洁云不服被告广州市医疗保险服务管理局复函纠纷一案，本院依法受理后，依法组成合议庭，于2017年2月16日公开开庭审理了本案。原告吴洁云委托代理人陈绍钧，被告广州市医疗保险服务管理局委托代理人颜国强、胡帼萍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告吴洁云诉称：原告于2016年8月23日至2016年9月2日在广州市中山大学附属第一医院胸外科作肺腺癌切除手术，总医疗费78181.88元，医保支付金额36820.56元，个人支付42361.32元。不难算出，个人支付金额高达53%。在医保费用结算单上，手术材料第152与153项一次性腔内切割吻合器共10次费用共36380元全是病人自付。吻合器不属于医保报销范围，是医保局对医院的明文规定，医院使用吻合器是对医保规定的违规行为。医保局的经济利益毫发无损，医院又能“创收”效益，而参保人却背负了巨额债务。我们不禁要问为何医保局定点医院可以违规使用吻合器而不使用医保可以报销的医具，为何医保局对定点医院的违规行为不加以管制。因为医保局的失职为医院的“创收”违规的行为大开绿灯，以至于加重参保人的医疗开支。原告庭审明确其诉讼请求为：一、判决被告给予原告人民币36380元的医疗费用赔付。二、被告承担本案的诉讼费用。三、撤销被告作出的穗医管群信[2016]14号《广州市医疗保险服务管理局关于参保人陈绍钧信访的复函》。被告广州市医疗保险服务管理局辩称：一、原告要求我局报销自费材料吻合器的诉讼请求没有任何事实和法律依据，依法必须予以驳回。经查询广州市医保信息系统，吴洁云，身份证号码：，为广州市职工社会医疗保险参保人，现享受退休人员的职工社会医疗保险待遇。吴洁云因左下肺腺癌于2016年8月23日至9月2日期间在中山大学附属第一医院住院治疗，住院期间行肺癌根治术，使用包括吻合器等自费医疗耗材，住院费用总共79181.88元，医保报销36820.56元，自费42361.32元。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”、《广州市社会医疗保险办法》（穗府令[2015]第123号）第九条“社会医疗保险统筹基金支付普通住院基本医疗费用，应当符合国家和省基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、服务设施范围和标准的规定。”按照《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》(粤劳社[2000]304号）第二条“基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目”的规定，吻合器是医学上使用的各种缝合手段之一，非临床必需且费用较高，不属于基本医疗保险支付范围。因此，原告要求我局报销自费材料吻合器的诉讼请求没有任何事实和法律依据。二、原告已在自费项目同意书上签字确认自费项目由其个人承担。中山大学附属第一医院是我市社会医疗保险定点医疗机构，据该院述，在手术前已向吴洁云及家属说明手术及自费项目有关情况，吴洁云及家属已在医院的《住院患者使用自费项目同意书》上签字，已知晓并同意在本次住院过程中自费使用不属于基本医疗保险支付范围的医疗器械。以上事实和证据证明，原告的诉讼请求确无任何事实和法律依据，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求并判令其承担本案诉讼费用。经审理查明，原告吴洁云20**年8月23日至2016年9月2日期间因左下肺腺癌在中山大学附属第一医院住院治疗，住院期间行肺癌根治术，使用包括吻合器等自费医疗耗材，住院费用总共79181.88元，医保报销36820.56元，自费42361.32元。后原告代理人陈绍钧向广州市人力资源和社会保障局寄送关于报销自费材料吻合器的材料（穗人社来访[2016]第213号、第236号），广州市人力资源和社会保障局信访举报中心将前述材料转被告，被告收到前材料后，经调查作出穗医管群信[2016]14号《广州市医疗保险服务管理局关于参保人陈绍钧信访的复函》，函复如下：根据《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社[2000]304号）文件第二条“基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目”的规定，吻合器不属于基本医疗保险支付范围，您信访中“要求报销自费材料吻合器”的诉求无政策依据。原告收到涉案复函后不服，诉至本院。以上事实有信访（咨询）登记表、疾病证明书、广州市社会医疗保险医疗费用结算单、广州市医疗保险医嘱（住院）明细清单、《住院患者（含基本医疗保险参保人）适用自费项目（一次性医用耗材、医疗器械、材料等）同意书》、穗医管群信[2016]14号《广州市医疗保险服务管理局关于参保人陈绍钧信访的复函》等证据及庭审笔录予以证实。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”被告广州市医疗保险服务管理局具有提供医疗保险服务并作出报销医疗费用决定的行政行为的主体资格。根据《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》第二条规定：“基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：（一）临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（三）由定点医疗机构给为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。”本案中原告吴洁云及其女儿在中山大学附属第一医院《住院患者（含基本医疗保险参保人）使用自费项目（一次性医用耗材、医用器械、材料等）同意书》上签字，说明原告方知晓并同意由于病情需要在住院期间可能会使用另外计费的自费医疗项目，这些项目可能不属于社会基本医疗保险报销范围，费用需要由患者个人承担。目前肺部手术中存在手工缝合法、吻合器等方法，手工缝合属于基本医疗保险诊疗项目，吻合器较手工缝合费用昂贵，原告术前签署《同意书》表明自愿选择可能会使用另外计费的自费医疗项目来进行住院治疗，故被告依据《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定认定吻合器不属于基本医疗保险支付范围，有据可依，并无不当。有关本案原告主体资格的问题，本案涉案复函虽然是对原告的配偶暨其委托代理人作出，但考虑到本案的病患及参保人是吴洁云本人，与本案有直接利害关系，故将其列为原告，又因其配偶已作为诉讼代理人参加诉讼，在本案中不再将其列为第三人。综上，原告有关撤销涉案复函和要求被告给予原告人民币36380元的医疗费用赔付的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告吴洁云的诉讼请求。本案诉讼费50元，由原告吴洁云负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州铁路运输中级法院。审 判 长 审 判 长 唐知莹人民陪审员 刘雪容人民陪审员 王宪吏二〇一七年五月十一日书 记 员 徐敏怡 微信公众号“”