（2017）冀0123民初1557号
裁判日期: 2017-05-11
公开日期: 2017-12-13
案件名称
王兰英与中国人寿保险股份有限公司正定支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
正定县人民法院
所属地区
正定县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王兰英,中国人寿保险股份有限公司正定支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
河北省正定县人民法院民 事 判 决 书（2017）冀0123民初1557号原告：王兰英，女，1955年7月4日生，汉族，住正定县。被告：中国人寿保险股份有限公司正定支公司。住所地正定县。负责人：侯文明，经理。委托诉讼代理人：张倩，河北天宏律师事务所律师。原告王兰英与被告中国人寿保险股份有限公司正定支公司为保险合同纠纷一案，本案受理后，依法由审判员宋瑞清独任审判，公开开庭进行了审理。原告王兰英，被告人寿保险正定支公司委托诉讼代理人张倩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2015年9月28日，原告与被告中国人寿保险股份有限公司正定支公司签订团体保险合同，约定由被告为原告在合同期内对于被保险人发生的住院医疗费用最高额度3000元及伤残等级保险金1800元，期限一年。自2015年9月28日0时至2016年9月27日0时。同日原告向被告支付保险费33.33元。2016年1月25日，原告发生意外交通事故，到石家庄市第三人民医院进行治疗，期间住院费和医药费共计54400元。出院后按照法定时间原告进行伤残鉴定，结果为十级伤残。原告向被告报险，被告应该按照合同约定向原告支付住院医疗保险金3000元及伤残等级保险金1800元。而被告以肇事方已经赔付为由拒绝支付。故此，为维护原告的合法权益，提起诉讼，要求被告支付住院医疗保险金3000元及残疾补偿金1800元。诉讼费由被告负担。被告辩称：根据原、被告之间的保险条款约定，被告的保险责任支付医疗费在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分，以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按约定的比例给付保险金；原告的情况系交通事故，其医疗费用已经由肇事方全额赔付，故保险人对原告诉请的住院医疗保险金3000元，不承担保险责任；根据条款约定，伤残保险金最低伤残程度达到7级，方给付10%，原告的伤残等级为十级，尚达不到合同约定的伤残保险金给付标准，被告对原告诉请的伤残补偿金1800元，不承担给付义务。原告为证明自己的主张，提交以下证据：1、个人保险单、被保险人清单；2、住院病历、诊断证明等；3、医疗住院收费票据；4、司法鉴定意见书。经庭审质证，被告对原告提交的证据的真实性无异议。被告为证明自己的主张，提交保险条款。经质证，原告对被告提交的保险条款不认可。经审理查明：2015年9月27日，原告在被告处投保国寿农村小额团体意外伤害保险和国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，意外伤害保险的保险金额14000元，医疗保险金额3000元。原告向被告缴纳保险费33.33元。保险期间自2015年9月28日零时起至2016年9月27日二十四时止。同时合同特别约定，医疗费用免赔额为每次100元，赔付比例为90.00%。2016年1月25日，原告骑电车被汽车撞倒，当日入住石家庄市第三人民医院住院治疗，诊断为脑震荡、右锁骨骨折、骨盆骨折等。原告住院期间花费医疗费用共计54400元。原告的伤情经正定司法鉴定中心鉴定为十级伤残。原告根据合同约定，要求被告支付住院医疗保险金3000元及伤残补偿金1800元。被告对原告发生意外造成伤害住院的事实无异议。被告称原告的住院费用已经由肇事方进行了全额赔偿，保险公司不应支付医疗保险金；根据保险条款伤残等级达到七级才支付10%的伤残补偿金，原告的伤残是十级，不应支付，即使支付也应是1400元。原告对此不予认可，原告称，肇事方只是给付了部分医疗费，投保时自己不知道保险条款。上述事实，由原告提交的证据及本案庭审笔录佐证。本院认为：原告在被告处投保国寿农村小额团体意外伤害保险和国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，意外伤害保险的保险金额14000元，医疗保险金额3000元。双方无异议，对原、被告双方的保险合同关系，本院予以确认。原告发生交通事故身体受到意外伤害住院治疗，肇事方向原告支付了医疗费，在原告与肇事方之间因交通事故而形成了人身损害关系。本案中原告因在被告处投保形成保险合同关系，两者属于不同的法律关系。《保险法》第四十六条规定被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。根据保险法的精神，在发生约定的保险事故后，被告人寿保险正定支公司应按合同约定承担给付保险金的义务。故对被告不应承担赔付责任的辩解，无法律依据，本院不予采纳。保险合同约定医疗费用保险金数额为3000元，每次免赔额为100元，比例为90.00%，依此计算医疗费保险金为2610元，约定意外伤害保险金额为14000元，原告主张数额在约定范围，被告应按约定向原告支付医疗费用保险金2610元并支付伤残保险补偿金1800元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司正定支公司向原告王兰英支付医疗费保险金2610元，并支付伤残保险补偿金1800元。限自本判决生效后五日内履行。如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费50元，减半收取25元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。审判员 宋瑞清二〇一七年五月十一日书记员 胡娅坤 百度搜索“”