（2017）内0523民初1776号
裁判日期: 2017-04-07
公开日期: 2017-06-02
案件名称
刘文与中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
开鲁县人民法院
所属地区
开鲁县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘文,中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
内蒙古自治区开鲁县人民法院民 事 判 决 书（2017）内0523民初1776号原告：刘文男，1981年9月13日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区通辽市开鲁县。委托诉讼代理人：刘熠彬，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：王丽，系内蒙古巨鼎律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司，住所地：内蒙古自治区通辽市开鲁县，负责人：王亚玲，系该公司经理。委托诉讼代理人：关典，系内蒙古铭真律师事务所律师。委托诉讼代理人：ＸＸ新，系内蒙古铭真律师事务所律师。原告刘文与被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司（以下简称”保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月22日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘文委托诉讼代理人刘熠彬、王丽及被告保险公司委托诉讼代理人关典到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘文提出诉讼请求：1、请求法院判令被告支付保险理赔金65,400.00元；2、诉讼费由被告承担。原告于2016年3月27日与被告达成保险合同，原告在被告处投保了意外伤害保险。其中，意外伤害保险金额为50,000.00元，意外医疗费用补偿为10,000.00元。保险期间自2016年3月28日零时起至2017年3月27日二十四时止。2016年5月25日17时许，原告在304国道黑龙坝五家村附近发生保险事故。因原告在被告处投保了意外伤害保险，被告保险公司应在保额范围内对原告的损失进行赔偿。故诉至法院，望判如所请。被告保险公司辩称，保险公司对原告的投保事实没有异议。保险公司在相应的保险限额内予以赔付。根据保险合同及保险条款的约定，意外身故残疾给付保险金为50,000.00元，所对应伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。评定伤残的标准应该按照保监会和中国法医协会按照人身伤残评定标准进行评定。意外医疗费用补偿保险金额为10,000.00元，每次事故免赔100.00元，在此基础上给付80%。意外住院津贴每人每日津贴给付30.00元，每次免赔三日，最高给付30日，总给付日为180日指的是被保险人在保险期间内多次发生意外事故住院的情形。被保险人的职业类别应为一二类人员，出险时被保险人职业为农民。保险公司不同意负担诉讼费用。对事故的真实性有异议，原告没有出示道路交通事故认定书。本院经审理认定事实如下：2016年3月27日，原告刘文在被告保险公司处投保了意外伤害保险。其中，意外伤害保险金额为50,000.00元，附加意外伤害保险金额10,000.00元，附加意外伤害住院津贴保险金额5,400.00元。保险合同约定的保险期间自2016年3月28日零时起至2017年3月27日二十四时止。投保时，被告保险公司未就保险合同的保险条款、格式条款、免责条款、伤残评定适用标准、赔付比例等对原告刘文进行提示说明。2016年5月25日17时许，原告刘文驾驶农柴车在省道304线开鲁县黑龙坝镇五家村附近滑入道下，翻车造成原告受伤的交通事故。此次事故未向交警报案。事故发生后，原告刘文被送到开鲁县医院住院治疗7天，诊断为：1、左侧2-7肋骨骨折；2、双肺创伤性湿肺；3、双侧胸腔积液；4、面部皮肤挫裂伤；5、头部胸部软组织挫伤。门诊、住院及复查共花费医疗费8,006.74元。2017年3月11日，经内蒙古巨鼎律师事务所委托，通辽市秉信司法鉴定所出具鉴定意见：被鉴定人刘文因交通事故受伤致左侧2、3、4、5、6、7肋骨骨折，其伤残等级评定为X级伤残。原告要求被告保险公司理赔，遭到被告保险公司拒绝。上述证据有原、被告的陈述及原告提交的意外伤害保险单（抄件）、介绍信复印件、开鲁县医院住院病历、开鲁县医院诊断证明书、开鲁县医院住院病人费用汇总清单复印件各一份、通辽市开鲁县医疗住院收费专用收据复印件一枚、通辽市开鲁县医疗门诊收费专用收据三枚、通辽市秉信司法鉴定所出具的通辽秉信司法鉴定所【2017】临鉴字第0088号司法鉴定意见书一份在卷佐证，本院依法予以采信。被告保险公司提交的中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款复印件一份、中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗和保险条款（2009版）复印件一份，客观真实，但无法证明被告在原告投保时已经就保险条款相关内容对原告进行提示说明，本院依法不予采信。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方应全面履行合同约定的义务。本案中，原告刘文与被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司签订意外伤害保险，在保险期间内，原告发生交通事故受伤并导致十级伤残。被告保险公司应按保险合同约定在意外伤害保险限额内支付原告刘文保险金50,000.00元。原告因此次交通事故受伤，门诊、住院、复查共花费医疗费8,006.74元，被告保险公司应在附加意外医疗保险限额内支付原告刘文保险金8,006.74元。原告因此次交通事故住院7天，被告保险公司应在附加意外伤害住院津贴保险限额内支付原告刘文保险金210.00元（7天×30元/天）。被告保险公司关于赔付比例、伤残评定标准等的抗辩，并未举证证明保险公司已就该条款对作为投保人的原告作出提示说明。因此，上述条款对原告刘文不发生法律效力。被告以保险公司未参与鉴定为由要求对原告的伤残进行重新鉴定，于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉的解释（二）》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司于本判决生效后立即支付原告刘文意外伤害保险金50,000.00元、附加意外伤害医疗保险金8,006.74元、附加意外伤害住院津贴保险金210.00元，上述共计58,216.74元；二、驳回原告刘文的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,300元，减半收取650.00元，由被告中国人民财产保险股份有限公司开鲁支公司负担。此于本判决生效后立即交纳。如义务人拒绝履行上述义务，权利人可于履行期限届满之日起二年内向人民法院提出执行申请，逾期申请，人民法院不承担执行责任。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳相应的上诉费用，上诉于通辽市中级人民法院。审判员 王丽艳二〇一七年四月七日书记员 林 楠 关注公众号“”