（2017）鲁1122民初1209号
裁判日期: 2017-04-07
公开日期: 2017-09-14
案件名称
王建太与中国人民人寿保险股份有限公司莒县支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
莒县人民法院
所属地区
莒县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王建太,中国人民人寿保险股份有限公司莒县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十条第一款，第十二条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
山东省莒县人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁1122民初1209号原告：王建太，男。被告：中国人民人寿保险股份有限公司莒县支公司，住所地莒县振兴中路3号。主要负责人：岳振明，该公司经理。委托诉讼代理人：纪德兴，男，该公司职工。原告王建太与被告中国人民人寿保险股份有限公司莒县支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年2月21日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王建太与被告中国人民人寿保险股份有限公司莒县支公司的委托诉讼代理人纪德兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王建太向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿意外住院津贴7030元及交通费、材料费等800元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年5月，原告在被告处购买一份人身保险，投保人寿保险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险（保险金额190元/天）及其他险种。2016年2月份，原告因摔倒受伤住院三次共计37天。要求被告支付住院津贴7030元，及其他费用800元（包含交通费、材料费）。中国人民人寿保险股份有限公司莒县支公司辩称，投保属实，原告应提供证据证实因摔伤住院；因原告三次住院中间存有间断，应举证证实三次住院与摔伤存在因果关系；其他费用800元不属于保险理赔范围。本院经审理认定的事实如下：2014年5月30日，原告王建太在被告中国人民人寿保险股份有限公司莒县支公司处投保一份人身保险，投保人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险（190元/天）等险种，保险期间为30年，受益人为被保险人。人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险条款2.3保险责任意外伤害住院津贴保险金：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在我们认可的医院住院治疗，我们将按本附加合同的基本保险金额乘以住院日数给付意外伤害住院津贴保险金。同一意外伤害导致的一次住院治疗，我们给付的意外伤害住院津贴保险金，最高以180日为限。我们累计给付的意外伤害住院津贴保险金日数以1000日为限。若被保险人因同一意外伤害间歇性住院治疗，前次出院与后次入院日期间隔未达90日，则后次住院视为前次住院的延续，两次住院按一次住院限额给付意外伤害住院金额保险金。住院指被保险人因意外伤害而入住医院的住院部病房进行住院治疗，并办理入出院手续，××床、其他挂床住院及不合理的住院。意外伤害指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。责任免除，因下列情形之一导致被保险人住院治疗，我们不承担给付保险金的责任：（5）椎间盘突出症或膨出症。2016年2月17日左右，原告王建太在家吃饭时因地面有水，不慎摔倒，于2016年2月22日入住莒县人民医院治疗1天，诊断为腰椎间盘突出症，经B超检查右下腹不均质回声团块，脓肿不除外，建议进一步检查。2016年2月27日，原告王建太到山东省立医院诊治，××症，并住院9天，3月7日出院，××症。山东省立医院病历记载：患者于10天前因摔伤，出现右侧腹股沟区疼痛，伴随右下肢隐痛不适。劳累后疼痛症状加重，休息后缓解，未在意，后症状逐渐加重，现影响行走，疼痛加重，到我院就诊，行MRI检查示：××症，患者为求进一步诊治入我院，××症”收治。出院医嘱：1.继续药物治疗。2.门诊随诊。2016年3月8日，原告王建太到莒县人民医院诊治，该院诊断为腰大肌脓肿，腰部损伤，建议住院治疗。入院记录显示，王建太于半月余前摔伤腰部，当即感疼痛剧烈，肿胀……在我院行B超检查示：腰大肌脓肿，去山东省立医院治疗，具体不详，患者自觉症状加重，为求进一步治疗，急来珍，急诊以“腰部外伤”收入院治疗。此次原告王建太在莒县人民医院住院治疗25天，出院诊断为腰大肌脓肿。原告王建太三次住院共计35天。庭审中，原告提供的三次住院病历均系复印件，称原件在被告处，被告庭后未向法庭核实，视为被告对原告提交的复印件予以认可。本院认为，原告王建太与被告中国人民人寿保险股份有限公司莒县支公司订立的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，属有效合同，双方应按照合同约定全面履行合同义务。根据莒县人民医院2016年3月8日病历和山东省立医院病历显示，原告王建太均系摔伤腰部住院接受治疗，虽第一次入住莒县人民医院治疗诊断为腰椎间盘突出症，但经B超检查为右下腹不均质回声团块，脓肿不除外，建议进一步检查。后到山东省立医院和第二次到莒县人民医院治疗时均诊断为腰大肌脓肿，故原告王建太本次腰部因摔倒受伤为意外伤害，符合被告给付人保寿险附加百万身价惠民意外伤害住院定额给付医疗保险金的条件。莒县人民医院2016年3月8日病历显示其在腰部受伤后到该院治疗，后去山东省立医院治疗，出院后为求进一步治疗，第二次到莒县人民医院入院治疗。从该病历可以看出，原告王建太三次住院治疗与腰部摔伤均存在因果关系，且前次出院与后次入院日期间隔未达90日，被告应当按照合同约定，根据原告王建太住院天数按照190元/天给付保险金。原告主张其支出其他费用800元，但未提交证据证实，对于该项主张，不予支持。综上所述，原告请求有理部分，予以支持；其他请求，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司莒县支公司于判决生效后十日内给付原告王建太保险金6650元（190元/天×35天）；二、驳回原告王建太的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司莒县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。代理审判员 纪祥红二〇一七年四月七日书 记 员 张洪福 关注公众号“”