（2017）鄂1224民初335号
裁判日期: 2017-04-06
公开日期: 2017-04-25
案件名称
原告邱元德与被告中国人民财保通山支公司意外伤害保险合同纠纷一案民事一审判决书
法院
通山县人民法院
所属地区
通山县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
邱元德,中国人民财产保险股份有限公司通山支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第五条，第十四条，第十七条第一款
全文
湖北省通山县人民法院民 事 判 决 书(2017)鄂1224民初335号原告：邱元德，男，1973年2月6日出生，汉族，湖北通山县人。委托诉讼代理人：邱守凡，通山县通羊镇法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司通山支公司（以下简称通山财保公司）。住所地：通山县通羊镇*******号。代表人：卢平洋，通山财保公司经理。委托诉讼代理人：童威，湖北开成律师事务所律师。原告邱元德与被告通山财保公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年2月21日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告邱元德及其委托诉讼代理人邱守凡，被告通山财保公的委托诉讼代理人童威到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。邱元德向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照“九州同乐”意外伤害定额保险保险单保障内容的相关约定赔付原告意外伤害的各项费用共60792元（其中，伤残赔偿金54102元、医疗费6000元、门急诊医疗费500元、住院津贴190元）。2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2015年11月10日，原告向被告投保了“九州同乐”意外伤害定额保险，保险时间为一年。按照该保险单保障内容约定：一、意外身故残疾给付每人保险金额60000元；二、意外医疗费用补偿6000元，每次事故门急诊限额500元；三、住院津贴每人每日10元。2016年3月10日15时28分许，原告驾驶二轮摩托车行驶至徐家桥柴火灶门口路段左转弯时，与同方向行驶黄帮欢驾驶的摩托车发生碰撞造成原告受伤，两车受损的交通事故。造成原告左胫腓骨粉碎性骨折，住院19天，用去医药费35424.21元，经法医鉴定为十级伤残。发生交通事故后原告即向被告报了险，出院后，又于同年4月26日向被告报了险，原告当时因交通事故责任纠纷已进入诉讼阶段，没有要求被告按双方签订的保险单的约定理赔。今年，原告交通事故的案件已了结，再持保险单找被告理赔，被告知伤残赔偿金是按等级计算的，十级伤残只能赔偿6000元。原告认为：原被告签订的是定额报险单，按照该保单保障内容第一条的约定，“意外伤害残疾给付每人保险金额60000元”。也就是说不管你伤残程度多高乃至死亡，保险限额为60000元。既然如此，伤残等级也就不重要了，伤残赔偿费按国家政策和标准计算，只要在60000元的限额范围内就该赔付。如果要按照等级计算应该在保险单上有明确约定。原告投保时，被告只交给原告一张保险单，保险单上面有保障内容的约定，再没交其他保险条款给原告，更没有明确告知残疾赔偿金是按等级支付的。而原告的残疾赔偿金在通山县人民法院（2016）鄂1224民初175号民事判决书内确定为54102元，在该保险单残疾赔偿金范围内。“九州同乐”意外伤害保险是一份独立承担民事责任的保险，不因被保险人同一伤害在其他方面获得赔偿而免除责任。因此原告认为，被告应该按照保单约定支付原告残疾赔偿金，原告为了维护自己的合法权益，特具文起诉。被告通山财保公司辩称：根据投保单对应的保险条款和中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》的规定，人身伤残保险程度分为一至十级，保险金给付比例分为10%至100%，根据保险条款及该标准并结合原告的伤残等级，应当按照保险合同载明的保险金额的10%予以计算。同时，原告提供的病历中虽载明其住院天数为19天，但住院医疗费发票中载明其住院天数仅为17天，故只能按17天计算其住院津贴。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院确认本案如下事实:2015年11月10日，原告邱元德在被告通山财保公司处投保“九州同乐”意外伤害定额保险，被告向原告出具《“九州同乐”意外伤害定额保险保险单》。《“九州同乐”意外伤害定额保险保险单》载明原告投保险种为“九州同乐”意外伤害定额保险，其中保障内容为：1、按照《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额60000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额6000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目：意外住院津贴，每人保险金额3600元，每人每日津贴给付标准10元，每次免赔天数为3日，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日。保险期限从2015年11月11日0时起至2016年11月10日24时止。原告已向被告缴纳保费200元。2016年3月10日15时28分许，原告邱元德驾驶二轮摩托车行驶至徐家桥柴火灶门口路段左转弯时，与同方向行驶黄帮欢驾驶的摩托车发生碰撞造成原告受伤，两车受损的交通事故，造成原告左胫腓骨粉碎性骨折。发生交通事故后原告即向被告报了险，出院后同年4月26日又向被告报了险。2016年12月20日，通山县人民法院对邱元德与黄帮欢、王成合、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市夷陵支公司机动车交通事故责任纠纷一案作出判决，判决中认定邱元德在通山县人民医院住院治疗19天，花费医疗费35424.21元（其中，住院医疗费用34632.11元、门诊费用792.1元)，经鉴定，后期医疗费用尚需12000元，已构成十级伤残,伤残赔偿金为54102元（27051元/年×20年×10%）。在诉讼过程中，被告通山财保公司提交的保险条款第2.1条载明：保险责任，在保险期间内保险人遭受意外伤害（释义见4.1），并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见4.2）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。第4.1条载明：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独原因致使身体受到的伤害。第4.2条载明：人身保险伤残评定标准指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发[2013]88号）。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，原告邱元德在向被告通山财保公司投保时，被告向原告出具的保险单上，未明确载明意外伤残的保障项目为“按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”的方式进行比例赔付，仅载明“意外身故、残疾给付，每人保险金额60000元”，同时，被告亦未提供证据证明其已将按伤残等级比例赔付残疾赔偿金的条款及“每次事故免赔数额：100元”、“每次免赔天数：3日”等减轻保险人责任的条款已向原告作出了提示和明确说明，故保险条款中按比例赔付意外伤残保险金的条款以及免赔额、免赔日数的条款均对原告不产生法律效力。为此，被告仍应按保险合同的约定，在60000元的限额内对原告的意外伤残承担保险责任，且不应扣除免赔额及免赔日数。对被告提出的意外伤残按比例赔付方式给付保险金的答辩理由，本院不予支持。原告提供的住院病历和医疗费发票中，对住院的天数记载不相一致，因原告提供的住院病历虽载明住院总天数为19天，但未明确载明每天的治疗情况及每天相应的用药清单，而医疗费发票中的床位费系按天计收，能较客观反映出原告的真实住院天数，故本案应按医疗费发票中载明的住院17天认定原告因事故住院治疗的天数，对被告辩称只能按医疗费发票中载明的17天计算住院津贴的辩称理由，本院予以采信；对原告超出17天以外要求支付住院津贴的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，被告通山财保公司于2015年11月10日向原告邱元德提供了《“九州同乐”意外伤害定额保险保险单》，原、被告间的保险合同即已成立并已生效，且为有效合同。原告邱元德已按约向被告交纳了保险费，原告在保险期间内发生保险事故，被告亦应按约向原告支付保险金。按合同约定，被告通山财保公司因本次事故应支付原告邱元德的保险金为：1、在60000元的死亡、伤残保险限额内足额给付伤残赔偿金54102元；2、医疗费已超出保险限额6000元，应由被告足额支付保险金6000元；3、门、急诊费用已超出保险限额500元，应由被告足额支付保险金500元；4、意外住院津贴，按住院天数17天及约定每天10元计算，应由被告在3600元的保险限额范围内支付170元。为保护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十三条第一款之规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司通山支公司给付原告邱元德意外伤残保险金54102元，意外医疗费用补偿6000元，事故门、急诊费用500元，意外住院津贴170元，共计60772元。由被告中国人民财产保险股份有限公司通山支公司于本判决生效后十日内履行完毕。驳回原告邱元德的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1320元，由原告邱元德负担5元，被告中国人民财产保险股份有限公司通山支公司负担1315元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院诉讼费专户名称：咸宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行咸宁金穗支行，账号：17680601040004500，上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 陈朝美人民陪审员 阮文忠人民陪审员 阮 顺二〇一七年四月六日书 记 员 晏 珊附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第一款保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。 来自