（2017）浙07民终146号
裁判日期: 2017-04-06
公开日期: 2017-06-27
案件名称
祝某、中国人寿保险股份有限公司义乌分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
浙江省金华市中级人民法院
所属地区
浙江省金华市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
祝某,中国人寿保险股份有限公司义乌分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
浙江省金华市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙07民终146号上诉人（原审原告）：祝某，男，2000年9月28日出生，汉族，户籍所在地河南省潢川县，现住浙江省义乌市。法定代理人：胡某，女，1975年1月8日出生，汉族，户籍所在地河南省潢川县，现住浙江省义乌市。系祝某母亲。委托诉讼代理人：毛长征，浙江金奥律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司义乌分公司，住所地：浙江省义乌市江滨中路358号。负责人：王小宁，系该公司总经理。委托诉讼代理人：张昊，浙江红太阳律师事务所律师。上诉人祝某因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司义乌分公司人身保险合同纠纷一案，不服浙江省东阳市人民法院（2016）浙0782民初9687号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人祝某上诉请求：撤销原判，判令被上诉人支付保险金120000元；一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实与理由：2013年9月1日，其入读义乌市廿三里初级中学时，应学校要求交纳保险费100元在被上诉人处投保意外伤害险。2014年6月15日晚，其就寝入睡后不慎从学校宿舍的高低床上铺摔下，导致左眼部受伤，因治疗支出住院医疗费用73150.22元，门诊费用38000.18元，合计111150.4元。经司法鉴定构成人体损伤八级残疾。其自交纳保险费至发生意外摔伤时止，被上诉人始终未向其出具收费票据、保险单、保险条款等保险凭证。经其多次与学校及被上诉人沟通，2016年6月才从被上诉人处获取个人保险单复印件一份（保险单号：2014330782689628006377-1556），方得知其所投保的为学平险：伤残意外伤害保险金额30000元；意外伤害补偿医疗保险金额10000元；住院费用补偿医疗保险金额80000元，保险期间2013年9月1日至2014年8月31日。二、一审适用法律错误。1、被上诉人在其投保后至2016年6月前，未向其交付过保险费票据、保险单、保险条款等保险凭证，更未向投保人作出明确说明或者提示的义务。被上诉人一审中也承认未向上诉人交付过保险凭证及履行告知义务。依据《保险法》第17条、最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释（二）第9条等规定，本案免除被上诉人责任的条款不产生法律效力。因此被上诉人应按保险金额12万元向上诉人支付保险金。2、本案意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，涉案的险种属于人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则。依据《保险法》第46条的规定，上诉人依法有权获得医疗费用等双重赔偿。3、最高法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第18条规定，保险关系双方可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额”且保险人应当提供证据证明该保险产品在厘订医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。但被上诉人在一审中未能提供证明予以证明，且在一审开庭时提供的格式条款中将“其他途径”补偿或给付的款项也予排除，实质上是剥夺、排除了被保险人即上诉人应享有的权利，故本案的医疗费适用补偿性原则及相应条款均不能成立。同时依据《保险法》第19条的规定排除被保险人依法享有的权利的条款也是无效的。被上诉人中国人寿保险股份有限公司义乌分公司答辩称：上诉人为治疗意外伤害的全部医疗费用已经通过其就读的学校全额赔付，上诉人在医疗费用上并无损失，故再要求医疗费赔偿于法无据。一审认定的事实正确。祝某向一审法院起诉请求：被告给付原告保险金120000元（住院医疗费8万元，门诊医疗费合计1万元，伤残3万元）。一审法院认定事实：原告于2013年下半年就读于义乌市廿三里初级中学。2013年8月31日，原告通过义乌市廿三里初级中学向被告投保了国寿儿童定期寿险（A款）、保险金额30000元，国寿儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、保险金额80000元，国寿儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、保险金额10000元，国寿儿童伤残意外伤害保险（2013版）、保险金额30000元等保险。保险期限从2013年9月1日起至2014年8月31日止。其中国寿儿童住院费用补偿医疗保险（A款）及国寿儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险条款中均约定对被保险人的住院、门诊医疗费用，在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的医疗保险金的免赔额后，被告对其余额按合同约定的医疗保险金的比例给付医疗保险金。其中国寿儿童伤残意外伤害保险（2013版）的保险合同附件人身保险伤残评定标准（行业标准）对于人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该标准确定一眼盲目5级为7级伤残。2014年6月15日23时，原告从学校寝室的双层床的上床摔下，造成脸、眼部受伤的事故。受伤后，原告先后到义乌市中心医院、温州医科大学附属眼视光医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海市第一人民医院、中国人民解放军总医院、中国中医科学院眼科医院等医院进行门诊治疗，原告为此花费门诊医疗费共计38000.18元；先后在温州医科大学附属眼视光医院、中国人民解放军总医院、武警北京总队第三医院进行住院治疗，住院共计36天，原告为此花费住院医疗费共计73150.22元。后原告法定代理人胡某委托金华天鉴司法鉴定所对原告的伤残等级、营养期、护理期进行鉴定，金华天鉴司法鉴定所于2015年12月23日出具《法院临床鉴定意见书》一份，鉴定意见为：祝某因故致左眼外伤性视神经病变、左眼视神经萎缩，遗留左眼盲目5级，构成人体损伤八级伤残。2016年3月15日，原告向该院提起诉讼，要求义乌市廿三里初级中学赔偿原告医疗费等损失共计420901元。该院于同日予以立案受理并于2016年6月3日作出（2016）浙0782民初4021号民事判决书一份，判决义乌市廿三里初级中学赔偿原告祝某382347.35元（医疗费111150.35元、护理费6750元、住院伙食补助费3000元、营养费4185元、伤残赔偿金242358元、鉴定费2040元、交通费3864元、精神抚慰金9000元）。义乌市廿三里初级中学不服该判决向金华市中级人民法院上诉，金华市中级人民法院予以立案受理，在该案审理过程中原告与义乌市廿三里初级中学达成调解协议并由金华市中级人民法院出具民事调解书一份，调解内容如下：1、义乌市廿三里初级中学于2016年9月28日前支付原告赔偿款350000元。2、各方就本案无其他争议。之后，义乌市廿三里初级中学向原告赔付了住院及门诊的全部医疗费共计111150.35元。一审法院认为，原告通过义乌市廿三里初级中学与被告达成的国寿儿童定期寿险（A款）、国寿儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿儿童伤残意外伤害保险（2013版）等人身保险合同，不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效。原、被告双方在国寿儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）等保险合同中约定对于原告方的住院、门诊医疗费用，被告对扣除原告从其他途径已经补偿的余额承担给付医疗保险金的责任。该约定并未违反法律的禁止性规定，该院予以确认。现义乌市廿三里初级中学已经赔偿原告的全部住院、门诊医疗费用，故原告要求被告赔付住院、门诊医疗费用的诉讼请求，该院不予支持。被告应按国寿儿童伤残意外伤害保险（2013版）的约定向原告给付保险金。根据原告的举证，该院确定原告构成左眼盲目5级伤残。按照国寿儿童伤残意外伤害保险（2013版）的保险条款及行业标准，原告的左眼盲目5级构成七级伤残。按照约定被告赔付原告的伤残意外保险金为保险金额30000元*40%（七级伤残赔付比例）=12000元。对该部分保险金，被告应及时支付给原告。综上，原告祝某的合理诉请，该院予以支持。被告人寿保险义乌公司的合理抗辩，该院予以采信。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第二十三条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司义乌分公司于判决生效后十五日内赔偿原告祝某保险金人民币12000元。二、驳回原告祝某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元（已减半），由原告祝某负担1230元，由被告中国人寿保险股份有限公司义乌分公司负担120元。二审中，双方均未向本院提交证据。经审理，本院对原审法院查明的事实予以确认。本院认为，涉案保险合同约定：保险责任在本附加合同保险期间内，……本公司承担下列保险责任：对被保险人发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付。该条款系被保险人与保险公司之间权利义务的约定而非责任免除的约定，从合同载明的内容来看，该条款也是规定在保险责任条款中而非规定在责任免除条款中，故不属于保险法第十七条所规定的责任免除需明确告知的范畴。因此，依据该约定，中国人寿保险股份有限公司义乌分公司仅对祝某支出的医疗费用未获补偿部分承担给付责任。现义乌市廿三里初级中学已向祝某赔付了住院及门诊的全部医疗费共计111150.35元，故祝某的损失已得到填补，其再要求医疗费赔偿与合同约定不符。另原审根据保险合同的约定及祝某的伤残情况对其伤残赔偿金的处理也无不当。综上，上诉人祝某的上诉主张，依据不足，理由均不能成立，不予采信。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2460元，由祝某负担。本判决为终审判决。审 判 长 郑林军审 判 员 韦红平代理审判员 王小青二〇一七年四月六日代书 记员 王 璐 百度搜索“”