（2017）川07民终410号
裁判日期: 2017-04-06
公开日期: 2018-07-12
案件名称
赵德果与新华人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
四川省绵阳市中级人民法院
所属地区
四川省绵阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
赵德果,新华人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省绵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川07民终410号上诉人（原审原告）：赵德果，男，汉族，生于1964年2月4日，住四川省盐亭县柏梓镇麟瑞青山村。委托诉讼代理人：陈上斌，盐亭县金孔法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地：四川省绵阳市涪城路。委托诉讼代理人：ＸＸ，该公司员工。委托诉讼代理人：贺红梅，该公司员工。上诉人赵德果因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司（以下简称：新华人寿绵阳支公司）保险合同纠纷一案，不服四川省绵阳市涪城区人民法院作出的（2016）川0703民初1306号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人赵德果及其委托诉讼代理人陈上斌，被上诉人新华人寿绵阳支公司的委托诉讼代理人ＸＸ、贺红梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人赵德果上诉请求：请求撤销原判，依法改判支持上诉人一审全部诉讼请求。事实和理由：1.原判认定事实不清。上诉人共投保了三份保险，一是康健吉顺定期防癌疾病保险，年缴费1309元，缴费时间是20年，缴费日为每年9月27日。上诉人连续缴纳3年至2015年9月28日，二是吉祥至尊两全保险（分红型），年缴费3490元，缴费期间15年。附加08定期重大疾病保险，年缴费1125元，缴费期间15年，每年10月11日续缴保费。附加住院补贴医疗保险（2007），一次性缴清保费197元。这个险种至今还在收费。三是健康福星增额终身重大疾病保险。保险期间为终身，年缴保费2178元，缴费期间为10年，上诉人缴费至2015年3月20日。三个投保保险的险种其主要性质是分红型理财产品，将该部分保险处理成未履行如实告知义务属于认定事实不清，且原告至今还在缴纳附加08重大疾病和附加住院补贴医疗保险的保险费。赵德果在投保前根本不知道自己罹患肝癌的事实，认定上诉人未履行如实告知义务的依据不足，而对该条款保险人也没有证明其履行了明确的说明义务。2.法律适用不当，即使上诉人具有未履行如实告知义务的行为，但根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，前款规定的解除权，自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭、自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。同时根据保险法司法解释（二）第七条规定，应当知道，而仍然收取保费，又依照保险法第十六条第二款规定主张解除合同的，人民法院不予支持。康健吉顺定期防癌疾病保险和吉祥至尊两全保险（分红型）至今已达四年之久，一直在收取保费。其次，被上诉人与上诉人之间成立的健康福星增额终身重大疾病保险。该份保险投保前保险人对投保人赵德果进行了身体全面体检，知道体检结果。根据保险法司法解释（三）第四条第三款规定，保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况未履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持的规定。在保险人完全清楚被保险人身体状况的情况下，即使被保险人赵德果没有履行告知义务，保险人要求解除合同，人民法院也应依法不予支持。综上，保险合同成立全部超过二年，被上诉人也一致持续收取保费资金，依法属于不能解除的保险合同。被上诉人新华人寿绵阳支公司答辩称：1.健康福星增额终身重大疾病保险合同已依法解除，新华人寿绵阳支公司不承担保险责任。根据保险法司法解释（三）第五条的规定，赵德果参加的体检并不能免除其如实告知义务。其赵德果参加的体检仅是常规项目，常规体检方法，而赵德果所确诊的是原发性肝癌，该病非通常手段就能诊断，不能免除赵德果的如实告知义务。2.案涉保险合同条款中的保险人对被保险人初次确诊的癌症或重大疾病承担保险责任，用语清晰明确无歧义，也不是免责条款，不适用不利解释原则。3.即使案涉保险合同成立超过了两年，新华人寿绵阳支公司也不应当承担保险责任。投保系主观恶意的欺诈行为，而被保险人在投保前保险事故已经发生了，保险人不需要承担保险责任。赵德果向一审法院起诉请求：请求判令新华人寿绵阳支公司支付赵德果保证金132850元，且本案诉讼费由新华人寿绵阳支公司负担。一审法院认定事实：2011年2月9日，原告由于身体不适入住四川大学华西医院住院接受治疗，被诊断为：原发性肝癌。2011年2月21日，原告经治疗后出院，并报销了新农合保险。2012年9月20日，原告作为投保人和被保险人在被告处投保了《康健吉顺定期防癌疾病保险》，基本保险金额为10000元。该合同2.3.2条约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症，本公司按照本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金”。2.4条关于保险人责任免除的情形的约定包括：“2、被保险人在投保合同前已患癌症。......被保险人因上述第2、3、4项情形患本合同所指的癌症或发生的癌症治疗行为，本合同终止，本公司向您退还保险单的现金价值”。5.1条明确说明与如实告知：“......。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。您因故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费”。2012年10月10日，原告又在被告处投保了基本保险金额为20000元的《吉祥至尊两全保险（分红型）》，并附加了保险金额为50000元的《附加08定期重大疾病保险》、保险金额为9000元的《住院补贴医疗保险（2007）》各一份。《附加08定期重大疾病保险》2.3条保险责任载明：“本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止：......被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”《住院补贴医疗保险（2007）》2.3条约定：“被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后（保险期间届满按本合同第3.2条续保的，不受本条规定的60日限制）发生疾病并因该疾病在本公司认可医院住院治疗时，本公司自被保险人住院的第一天起开始给付住院补贴保险金。住院补贴保险金每天每份人民币50元，同一保险期间内累计给付天数不超过180天。被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司累计给付住院补贴保险金达到保险金额时，本合同终止。”2014年3月5日，原告再次在被告处投保了基本保险金额为20000元的《健康福星增额终身重大疾病保险》一份。该合同2.3条约定保险事故为重大疾病及身故。2.3.1重大疾病保险金：“......。被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由被公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司可按合同疾病保险金额×（1+3%×保单经过整年度）给付重大疾病保险金，本合同终止。”5.1条明确说明与如实告知：“......。您故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同。您因故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际缴纳的保险费”。同年3月17日，原告在被告业务员的陪同下到指定医院进行了体检，所查项目无异常。2015年12月30日，原告身体不适入住成都上锦南府医院治疗，2016年1月13日出院，共计15天。成都上锦南府医院出具的出院病情证明书（病案号：*IP000009）载明：“出院诊断：肝癌切除手术后复发，右肾囊肿”。原告出院后随即向被告申请理赔。被告作出了《理赔决定通知书》，该通知载明以下主要内容：“不予给付该合同项下对应保险金。同时对该保单项下合同作如下处理：解除保险项下所有合同并不退还保险费。被告作出上述处理决定的依据是：故意不如实告知。”原告遂诉至本院，请求判如所请。还查明，原告在被告处投保时提交了编号为：*02210001146049*、*00000046218436*、*00000041077642*三份个人业务投保书。每份个人业务投保书均设置有健康状况一栏，被告在该栏目内对于被保险人的健康状况以书面形式提出询问，并且预设了“是”与“否”的备选答案供投保人勾选。询问事项第8条为：“您是否曾患下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？癌症、肉瘤、肿瘤、囊肿、息肉、肿块、原位癌、癌前病变”；询问事项第12条：“过去2年内，是否因以上未述及之疾病或外伤就医、接受检查、治疗或用药？”针对上述询问事项，原告勾选答案均为“否”。再查明，原告所投保的三份保险受益人均为赵兵。赵兵不但是被告业务员，还是原告之子。庭审中，被告认可应赔付原告2015年12月30日至2016年1月13日住院期间的补贴保险金750元。一审法院认为：原告在被告处投保《康健吉顺定期防癌疾病保险》、《附加08定期重大疾病保险》、《住院补贴医疗保险（2007）》、《健康福星增额终身重大疾病保险》系双方真实意思表示，且不违反法律法规强制性规定，合法有效。庭审中，被告对原告主张其赔付2015年12月30日至2016年1月13日住院补贴医疗保险金750元，予以认可，予以确认。本案争议的焦点为，原告是否履行了如实告知义务。投保书显示，原告投保时否认曾患癌症、囊肿等疾病。庭审查明，原告早在2011年2月就曾被确诊为“原发性肝癌”，并实施了肝癌切除手术，手术后还报销了新农合。原告将其子赵兵列为三份保险的受益人，说明二者之间情亲深厚，其应清楚原告的病情，且作为被告业务人员理应知道原告的状况并不符合投保条件，但原告在投保时仍然被告询问的健康状况全部作了否定性的告知。据此可以认定，原告未履行如实告知义务。庭审中，原告虽陈述在2014年投保《健康福星增额终身重大疾病保险》时应被告要求到指定医院进行了体检，且所查项目无异常。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条第一款：“保险合同订立时，被告保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持”之规定，原告仍然不能免除其如实告知的义务。故被告以原告故意不如实告知而拒绝赔付《康健吉顺定期防癌疾病保险》癌症确诊保险金5万元、《附加08定期重大疾病保险》保险金5万元、《健康福星增额终身重大疾病保险》保险金21200元，并不退还保险费的行为，具有事实和法律依据，予以采信。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第四款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第五条第一款之规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司于本判决生效后五日内赔付原告赵德果《住院补贴医疗保险（2007）》保险金750元（50元/天×15天＝750元）。驳回原告赵德果的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审减半收取受理费1470元，由原告赵德果承担1445元，被告新华人寿保险股份有限公司承担25元。本院二审期间，上诉人赵德果向本院提交了其至今尚在缴纳附加08定期重大疾病保险费的转账凭证。本院组织被上诉人新华人寿绵阳支公司进行了质证。新华人寿绵阳支公司经质证后，对赵德果至今尚在缴纳保险费的事实予以认可，但认为该保险合同一直有效，只是对于赵德果所患癌症因不属于投保后初次确证的疾病，按照合同约定不承担保险责任。本院经审查，赵德果虽至今仍在缴纳保险费，但其所申请理赔的理赔的疾病不符合保险合同约定的保险事故，故对该转账凭证不予采纳。本院二审审理查明的其他事实与一审审理查明的事实一致，本院予以确认。本院认为：本案系保险合同纠纷。双方当事人对一审判决认定新华人寿绵阳支公司按照《住院补贴医疗保险（2007）》赔付保险金750元均无异议，本院予以确认。本案所争议的保险合同包括《康健吉顺定期防癌疾病保险》、《附加08定期重大疾病保险》、《健康福星增额终身重大疾病保险》，其中赵德果投保《健康福星增额终身重大疾病保险》时，在《个人业务投保书》健康状况:您是否患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗一栏“癌症、……”中勾选“否”，而四川大学华西医院出具的《出院病情情况证明书》载明，上诉人赵德果被诊断为原发性肝癌，于2011年2月9日至2月21日期间在四川大学华西医院住院治疗并进行了“右肝包块局部切除术”，赵德果对其曾患肝癌的事实应当是明知的。按照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”以及第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提供保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，赵德果作为投保人在明知其曾患肝癌的情况下，未如实告知其曾因患肝癌并进行了右肝包块局部切除术的事实，该事实足以影响新华人寿绵阳支公司是否同意对赵德果进行承保，故新华人寿绵阳支公司有权解除《健康福星增额终身重大疾病保险》，并不退还保险费。现新华人寿绵阳支公司已于2016年2月28日向赵德果送达了解除通知，《健康福星增额终身重大疾病保险》已经解除。关于《康健吉顺定期防癌疾病保险》、《附加08定期重大疾病保险》的问题。《康健吉顺定期防癌疾病保险》与《附加08定期重大疾病保险》已订立超过两年，保险公司不得解除该合同，新华人寿绵阳支公司也未解除上述两份保险合同。而是根据该两份保险合同的保险条款的约定，新华人寿绵阳支公司只对合同生效之日起一年内确诊初次发生合同所指的重大疾病给付保险金。赵德果所要求给付保险金的保险事故并不是保险合同生效后确诊初次发生的重大疾病，不属于保险金的支付范围，新华人寿绵阳支公司根据合同约定有权拒绝支付赵德果保险金。故赵德果上诉理由不能成立，不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款“第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2940元，由上诉人赵德果负担。本判决为终审判决。审 判 长 李华峰审 判 员 李 维代理审判员 欧泳如二〇一七年四月六日书 记 员 母松萍 微信公众号“”