（2017）皖13民终204号
裁判日期: 2017-04-06
公开日期: 2017-05-15
案件名称
中国人寿保险股份有限公司砀山支公司、马建华意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
安徽省宿州市中级人民法院
所属地区
安徽省宿州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司砀山支公司,马建华
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
安徽省宿州市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖13民终204号上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司砀山支公司，住所地安徽省砀山县砀城镇健康路197号，组织机构代码70499278-1。负责人：李静，该公司经理。委托诉讼代理人：李夫永，安徽序力律师事务所律师。委托诉讼代理人：王春雷，安徽序力律师事务所律师。被上诉人（一审原告）:马建华，男，1969年5月28日出生，汉族，住安徽省砀山县。委托诉讼代理人：刘新华，安徽张勇律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司砀山支公司（以下简称人寿保险砀山支公司）与被上诉人马建华意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省砀山县人民法院（2016）皖1321民初2770号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人寿保险砀山支公司上诉请求：撤销一审判决，依法驳回马建华的诉讼请求。事实及理由：1、被上诉人未在上诉人认可的医疗机构就诊，而是在私立医院治疗；2、即使医疗费成立，一审法院未按照保险合同约定认定由保险公司承担其中的四分之一属事实认定错误；3、被上诉人自行委托司法鉴定，是按照道路交通事故行业标准，未按照人身保险伤残评定标准，不能作为定案依据；4、鉴定费不应由上诉人承担。马建华辩称，其受到伤害后也是先到保险公司认可的公立医院治疗，但当时急诊只有一位医生，是当班医生建议其到砀山博爱医院治疗的，砀山博爱医院也有医疗资格，不能因此拒绝理赔；对于发生的医药费，其同意按照1500元的保险限额进行赔付；一审中，保险公司虽有异议但实际并未对鉴定的伤残等级重新鉴定，其自行委托的鉴定等级符合标准，也符合法律规定，鉴定费应当由保险公司承担。马建华向一审法院提出诉讼请求：1、依法判令人寿保险砀山支公司支付医疗费6000元，残疾赔偿金10200元，鉴定费800元，合计17000元；2、由人寿保险砀山支公司承担本案的诉讼费用。一审法院认定事实：马建华经人寿保险砀山支公司的业务员张立贤的介绍，以自己及3位家人为被保险人于2015年9月3日与人寿保险砀山支公司签订人寿保险合同，投保了《国寿全家福意外伤害保险》。合同内容为：投保范围：凡出生28日至65周岁，身体××能正常学习、生活、工作的家庭成员，可作为被投保人。家庭成员中具有完全民事行为能力的被保险人可作为投保人；险种代码：873；保险金额：意外伤害保险金额51000元；意外住院医疗保险金额6000元；基本保额：873-1，意外伤害保险责任的基本保额为12750元（人均意外伤害保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人个数即51000元÷4人）、873-2，意外医疗保险责任的基本保额为1500元（人均意外医疗保险金额等于意外医疗保险金额除以本合同项下被保险人个数即6000元÷4人）；保险费：100元；保险期间为1年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日；保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；本公司给付的每一被保险人的上述保险金之和以人均意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的该被保险人的上述保险金达到本合同约定的人均意外伤害保险金额时，本合同对该被保险人的上述保险责任终止。马建华于2015年9月3日对卡号为51×××74的保险卡进行了激活。2016年3月18日马建华在家中修理农具时，无意中不慎致左手被绞伤。当日，马建华到砀山县博爱医院住院治疗，经砀山县博爱医院诊断为左拇指离断性损伤、左手中指皮肤软组织撕脱伤伴肌腱损伤、左环小指皮肤软组织挫裂伤伴肌腱损伤。同年3月26日，马建华出院，住院天数8天，花费医疗费9550.65元。受伤后，马建华即与人寿保险砀山公司业务员张立贤联系，张立贤至今未给马建华答复。因2015年11月5日马建华参加了安徽省城乡居民基本医疗保险，2016年7月20日报销了医疗费3592.66元，下余医疗费向人寿保险砀山公司索赔未果。2016年9月4日，马建华经安徽为民司法鉴定所鉴定，结论为马建华左手构成九级伤残，鉴定费用800元。在庭审过程中，人寿保险砀山公司要求对马建华的伤残进行重新鉴定，但未在规定的三个工作日内提交鉴定申请。一审法院认为：马建华以自己及3位家人为被保险人向人寿保险砀山公司投保了《国寿全家福意外伤害保险》，是双方的真实意思表示，完全自愿且主体适格，不违反法律的规定，该保险合同合法有效，保险人与被保险人应以合同约定履行各自的义务。该意外伤害发生在保险期间，符合合同约定的保险金给付条件，保险人应以约定给付被保险人保险金。本案中，马建华花费医疗费9550.65元，扣除安徽省城乡居民基本医疗保险报销的医疗费3592.66元，下余医疗费5957.99元，人寿保险砀山公司应当给付马建华；马建华的残疾赔偿金，按照合同约定，应为人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，即2550元（12750元×20%）；马建华支出的伤残鉴定费800元，应视为其为查明其人身损害程度而支付的必要的、合理的费用，应视为马建华的损失，由人寿保险砀山支公司赔偿。人寿保险砀山支公司前述抗辩意见，缺乏事实和法律依据，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,判决:一、中国人寿保险股份有限公司砀山支公司于本判决生效后三日内一次性给付马建华9307.99元（其中医疗费5957.99元、残疾赔偿金2550元、伤残鉴定费800元）；二、驳回马建华的其他诉讼请求。案件受理费226元，因简易程序审理减半收取113元，由中国人寿保险股份有限公司砀山支公司负担62元，马建华负担51元。二审中，人寿保险砀山支公司提供下列证据：1、《人身保险伤残评定标准》，证明被上诉人的伤情按照这个标准，不构成九级伤残。2、《2013版全家福意外伤害保险条款》一份，证明被上诉人应当在二级以上医院或保险公司认可的公立机构治疗并且鉴定。3、马建华签订的保单复印件一份，证明医疗保险限额是1500元，伤残保险限额是12750元，鉴定费不属于保险承保范围。马建华对上述证据质证认为：1、保险合同条款属于保险公司单方制定，不具有强制性效力，被上诉人有权选择医疗机构。2、被上诉人就是按照《人身保险伤残评定标准》进行评定的伤残等级，所委托的鉴定机构合法，程序合法，结论正确。3、对医疗费1500元的保险限额没有异议。综合双方的举证、质证意见，本院认为：二审中上诉人提供的证据3，被上诉人没有异议，来源合法，内容真实，对此证明效力，本院予以认定。证据1保险条款系双方订立的保险合同内容，对双方具有约束力；被上诉人一审中委托鉴定机构所作出的鉴定意见，经审查，所依据的伤残评定标准即为《人身保险伤残评定标准》，鉴定机构合法，被上诉人单方委托的鉴定程序不违反法律规定，故本院对被上诉人伤情的鉴定结论予以认定。二审中争议的事实，本院认定如下：双方签订《2013版全家福意外伤害保险条款》，在保险合同约定：“意外住院医疗保险金额为6000元，意外伤害保险金额51000元。保险责任：……四、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗；……五、本公司给付的每一被保险人的医疗保险金以本合同约定的人均医疗保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本合同约定人均意外医疗保险金额时，本合同对该被保险人的医疗保险责任终止；”。保单信息载明“被保险人马建华等四人；意外伤害保险责任：基本保额12750元；意外医疗保险责任：基本保额1500元”。马建华伤情发生后，委托鉴定机构作出的鉴定意见所依据的伤残评定标准即为《人身保险伤残评定标准》，结论为：马建华左手构成九级伤残。鉴定费用800元。保险条款及保单信息均未载明指定具体医院名称。其余一审查明的事实属实，本院予以认定。本院认为：根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外”。案已查明，马建华在家中修理农具时，不慎左手被绞伤，为左拇指离断性损伤、左手中指皮肤软组织撕脱伤伴肌腱损伤、左环小指皮肤软组织挫裂伤伴肌腱损伤。就近住进砀山县博爱医院治疗，情况属于紧急。且双方的保险合同中并未明确指定具体的医院，故依据上述法律规定，人寿保险砀山支公司的此节上诉意见，本院不予采纳。根据保险合同及保单信息载明的情况，马建华为家庭成员投保，成员为四人，根据保险条款的内容约定，其个人的医疗保险限额应当为1500元，对于人寿保险砀山支公司的此节上诉意见，马建华二审期间亦无异议。本院对此上诉理由予以支持。关于鉴定费用应否由人寿保险砀山支公司承担的问题。审理认为，因为理赔产生争议，马建华提起本案诉讼，且因双方对伤情后果产生争议，马建华委托鉴定机构作出专业评定，所支出的伤残鉴定费800元应为确定其人身损害程度而支付的必要的、合理的费用，理应由人寿保险砀山支公司赔偿。一审法院对此费用的判决结果并无不当。人寿保险砀山支公司的此节上诉意见，本院不予采纳。综上，人寿保险砀山支公司的上诉理由部分成立。一审法院认定事实清楚，对马建华的医疗费用承担部分判决结果本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销安徽省砀山县人民法院（2016）皖1321民初2770号民事判决第二项（即：驳回马建华的其他诉讼请求）；二、变更安徽省砀山县人民法院（2016）皖1321民初2770号民事判决第一项（即：中国人寿保险股份有限公司砀山支公司于本判决生效后三日内一次性给付马建华9307.99元：其中医疗费5957.99元、残疾赔偿金2550元、伤残鉴定费800元）为中国人寿保险股份有限公司砀山支公司于本判决生效后三日内一次性给付马建华4850元：其中医疗费1500元、残疾赔偿金2550元、伤残鉴定费800元；三、驳回马建华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费226元，因简易程序审理减半收取113元，由中国人寿保险股份有限公司砀山支公司负担62元，马建华负担51元；二审案件受理费226元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司砀山支公司承担176元，被上诉人马建华承担50元。本判决为终审判决。审判长 解亚洁审判员 宋 莉审判员 欧阳顺二〇一七年四月六日书记员 蔡 玲附本案适用的相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 来源：百度“”