（2017）粤0783民初198号

裁判日期: 2017-04-05

公开日期: 2017-05-09

案件名称

黄健辉与中国平安人寿保险股份有限公司开平支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

开平市人民法院

所属地区

开平市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

黄健辉,中国平安人寿保险股份有限公司开平支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条

全文

广东省开平市人民法院民 事 判 决 书(2017)粤0783民初198号原告：黄健辉，男，1971年10月16日出生，汉族，住开平市。委托诉讼代理人：李淑芬，广东星辉律师事务所律师。委托诉讼代理人：胡伟宁，广东星辉律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司开平支公司，住所地：开平市长沙区东兴大道爱民路2号东兴大厦八层南侧。负责人：陈凡。委托诉讼代理人：许立庆，是中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司的员工。原告黄健辉诉被告中国平安人寿保险股份有限公司开平支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年1月17日立案受理后，依法适用简易程序于2017年3月23日公开开庭进行了审理。原告黄健辉的委托代理人李淑芬，被告中国平安人寿保险股份有限公司开平支公司（以下简称“保险公司”）的委托代理人许立庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄健辉向本院提出诉讼请求：1、判决被告支付原告保险金15万元，以及从2016年12月8日开始以15万元为基数按照中国人民银行同期同类贷款利率计算利息损失；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年4月23日，原告与被告签订了《人身保险合同》，投保主险鑫盛12（996）及附加长险鑫盛重疾（940），保险期间终身，保险合同成立及生效日为2014年4月23日，保险均为金额150000元，生存保险金收益是原告，该份合同中第14页中第1.2条约定“本附加险合同须与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相同”，签订合同后，原告每年都依时缴纳保费，已缴费至2017年4月23日。2016年5月21日，原告进入江门市中心医院住院治疗，确诊尿毒症期，并进行了腹膜透析和血液透析治疗，出院后原告每天居家透析治疗，定期到江门市中心医院复诊，从确诊到至今已进行透析治疗超过90天以上，因此，原告的病情已经符合《人身保险合同》第19页中第二类××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”于是，原告向被告申请理赔保险，但被告于2016年12月8日向原告送达拒赔通知书，其拒赔的理由是“经审核，被保险人本次事故属于上述保险合同中约定的‘等待期’期间内的保险事故”。可是，被告作出该拒赔理由根本不符合合同约定，根据《人身保险合同》第一页已写明“保险合同成立及生效日：2014年4月23日”及第6页1.2条“本主险合同自我们承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。”以及第14页重大疾病保险条款中第1.2条“本附加险合同须与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相同”，××险的生效时间也是2014年4月23日，而合同第15页中第2.2条约定“等待期，从附加险合同生效（或最后复效）之日90日内”，被告于2014年4月23日同意原告投保，原告已投保三年期，从2016年5月21日才确诊为尿毒症，并进行透析，早已远远超过90日等待期，被告拒赔的理由不成立。被告保险公司辩称：原告于2014年4月23日向被告购买保险。××保险第1.2条约定，合同的生效时间以保险单所载的日期为准，即2014年4月23日。××保险第1.2条约定，附加险的生效日期与主险相同，××保险第2.2条约定，从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”（见8.3），（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，被告不承担保险责任。原告于2014年4月30日至5月12日期间、7月9日至7月18日期间均在开平市中心医院就诊，在合同约定的等待期内被告不承担相关保险责任。且原告在投保前10多天经多家医院诊断出各种××，××三期，但在投保时没有如实告知。原告和被告围绕诉讼请求和抗辩意见依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据原告黄健辉、被告保险公司陈述的事实，以及本院确认的证据，本院对争议事实查明如下：原告黄健辉于2014年4月23日向被告保险公司投保了鑫盛12（996）和鑫盛重疾（940）。主险鑫盛12（996）和附加长险鑫盛重疾（940），被保险人为原告黄健辉，保险期间均为终身，基本保险金额均为150000元，鑫盛12（996）年缴费为4470元，鑫盛重疾（940）年缴费为2025元。保险合同成立及生效日为2014年4月23日零时零分。××保险条款》第2.2保险责任，在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：等待期：“从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）‘重大疾病’（见8.3），（二）因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的未满期净保险费，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见8.9）发生上述两项情形之一的，无等待期。……”第8.3重大疾病，××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。……”原告黄健辉在《人身保险投保书》中对于询问事项08包括“E.××，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、××、××、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史”，选择了“否”。原告黄健辉于2014年4月23日在《电子投保申请确认书》签名确认已阅读了有关的保险条款等。原告黄健辉向被告保险公司申请保险理赔。被告保险公司于2016年12月8日作出《理赔决定通知书》，内容如下：“1.终止P040000011466836号保险单项下附加险《鑫盛重疾》保险合同并退还部分保险费：……1）该保险单合计给付人民币肆佰零壹元壹角（RMB401.10）;该案件共计：给付人民币肆佰零壹元壹角（RMB401.10）。2.终止上述保险合同后，歉难给付《鑫盛重疾条款》之保险金；本公司作出上述决定理由是：经审核，被保险人本次事故属于上述保险合同中约定的”‘等待期’期间内的保险事故，故做出上述决定。”另查明，原告黄健辉于2014年2月7日至2014年2月10日期间在开平市中心医院住院治疗，出院诊断：××3级、肾功能异常、高脂血症、高尿酸血症；于2014年2月26日至2014年3月14日在中国人民解放军广州军区广州总医院住院治疗，出院诊断：1、慢性肾功能不全氮质血症期、2、××、3.高尿酸血症、4、高血压、5、高脂血症；于2014年3月19日至2014年4月9日期间在暨南大学附属第一医院广州华侨医院住院治疗出院诊断：1.××3期（1.肾性高血压）、2.高尿酸血症、3.高脂血症、4.阑尾切除术后；于2014年4月30日至2014年5月12日期间在开平市中心医院住院治疗，出院诊断：慢性肾衰竭（CKD5期），××；于2014年7月9日至2014年7月18日期间在开平市中心医院住院治疗，出院诊断：慢性肾衰竭（CKD4期），高血压Ⅱ期（极高危组）；于2016年5月21日至2016年5月27日在江门市中心医院住院治疗，出院诊断：慢性肾衰竭；尿毒症；××；高血压3级；重度贫血；血液透析；肝功能不全；于2016年6月13日至2016年6月25日在江门市中心医院住院治疗，出院诊断：1.慢性肾功能不全，尿毒症期，××，腹膜透析置管术后，腹膜透析；2.××3级，很高危组；3.肝功能不全。本院认为：本案应为人身保险合同纠纷。综合原告的起诉陈述和被告的答辩意见，虽然涉案的保险合同自成立之日起已超过两年，但被告保险公司仅以××保险合同第2.2条款的约定拒绝赔付保险金，并未在本案抗辩解除该保险合同。因此，本案争议焦点应为：原告黄健辉是否在××保险合同约定的“等待期”内患有“重大疾病”或“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”。××保险合同（以下简称“涉案的保险合同”）成立及生效的时间是2014年4月23日零时零分。该合同的2.2条款已明确约定了90日的“等待期”，即：“从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）‘重大疾病’（见8.3），（二）因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的未满期净保险费，本附加险合同终止。这90日的时间称为等待期；……”由此推算，涉案保险合同的“等待期”应为2014年4月23日至2014年7月21日。而根据被告保险公司提交的原告黄健辉的住院就诊记录显示，原告黄健辉于2014年4、5月，2014年7月分别被确诊为慢性肾衰竭（CKD5期），慢性肾衰竭（CKD4期），结合现代的医学资料，分别对应尿毒症期和肾功能衰竭期。因此，原告黄健辉在合同等待期的患病情况已符合合同2.2条款和8.3条款：××（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”的规定，××投保”。因此，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。××保险合同2.2条款的约定，被告保险公司依约不承担保险责任。原告黄健辉请求被告保险公司支付15万元理赔金，理据不足，本院依法不予支持。因原、被告双方无法达成一致调解协议，本院依法作出判决。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：驳回原告黄健辉全部的诉讼请求。本案受理费1650元（此款原告黄健辉已预交），由原告黄健辉负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院。审判员　　梁素娟二〇一七年四月五日书记员　　郭雪银谭丽娜 更多数据：