（2017）内71民终17号
裁判日期: 2017-04-25
公开日期: 2017-05-03
案件名称
华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司与张秀英、原审被告华夏人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
呼和浩特铁路运输中级法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司,张秀英,华夏人寿保险股份有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
呼和浩特铁路运输中级法院民 事 判 决 书（2017）内71民终17号上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司，住所地内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区。主要负责人：郑启刚，该公司总经理。委托诉讼代理人：郑勇成，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：张秀英，女，1973年11月6日出生，汉族，住内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区。委托诉讼代理人：李利冬，内蒙古星洋律师事务所律师。原审被告：华夏人寿保险股份有限公司，住所地北京市海淀区。法定代表人：李飞，该公司董事长。委托诉讼代理人：郑勇成，上诉人公司工作人员。上诉人华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司（以下简称华夏保险公司呼和支公司）与被上诉人张秀英、原审被告华夏人寿保险股份有限公司（以下简称华夏保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服呼和浩特铁路运输法院作出的（2016）内7102民初173号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日受理后，依法组成合议庭，于2017年4月10日公开开庭审理了本案。上诉人华夏保险公司呼和支公司的委托诉讼代理人郑勇成，被上诉人张秀英及其委托诉讼代理人李利冬，原审被告华夏保险公司的委托诉讼代理人郑勇成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。华夏保险公司呼和支公司上诉请求：一、依法撤销呼和浩特铁路运输法院（2016）内7102民初173号民事判决，依法改判；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，适用法律错误，故此上诉，理由如下。一、一审判决在关于保险合同纠纷争议焦点的具体事实上，认定事实不清。本案中，死者梁世新作为被保险人被确诊为脑出血，经抢救无效死亡。根据保险合同的约定，在保险合同生效之日起90日内，因脑出血死亡，并非因意外伤害死亡，其保险事故不符合保险合同约定的意外身故保险金给付条件。而一审法院在对梁世新的死亡是否属于意外死亡未作出明确认定，即判令上诉人承担支付保险金是没有依据的，属于案件事实认定不清。二、一审法院判令上诉人支付保险赔偿金，属于适用法律错误。因被保险人梁世新之死亡并非属于意外死亡，因此根据保险条款的约定，其符合因意外伤害以外的原因导致身故的情形，故上诉人只需向被上诉人支付首期保险费14157.87元。而一审法院基于错误事实，进而根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，判令上诉人承担50%的理赔金，严重侵害上诉人的合法利益。综上所述，上诉人认为一审判决认定事实不清，适用法律错误，故此上诉，请求二审法院依法撤销一审判决并予以改判。张秀英辩称，上诉人与被上诉人签订的人身保险合同是双方真实意思表示，不违反法律规定，合法有效，合同双方应全面按照合同约定行使权利、履行义务。关于本次事故的发生，上诉人一直主张不是意外伤害造成，但却一直没有提供证据证明梁世新的死亡系其他原因造成。现根据被上诉人提供的证据证实梁世新的死亡是因摔倒导致，属于意外伤害，上诉人理应根据保险合同的约定履行赔付义务。因此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。华夏保险公司辩称，同意上诉人的上诉请求及事实和理由。张秀英向一审法院起诉请求：请求判令华夏保险公司和华夏保险公司呼和支公司给付张秀英保险金300000元。一审法院认定事实：2016年5月5日张秀英与华夏人寿保险股份有限公司签订了《华夏人寿保险股份有限公司常青树重大疾病保险合同》及《华夏人寿保险股份有限公司附加投保人豁免保费重大疾病保险合同》。合同约定，张秀英作为投保人为梁世新向华夏保险公司投保常青树重大疾病保险及附加险，身故保险金的受益人为张秀英。常青树重大疾病险的保险金额为300000元，保险期间为2016年5月5日至终身。同时，合同约定若被保险人于本合同生效或者最后一次复效之日起90日内因意外伤害以外的原因导致身故，保险公司将按累计已交保险费给付身故保险金。若被保险人身故时已满18周岁，且因意外伤害或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害以外的原因导致身故，保险公司将按本合同载明基本保险金额给付身故保险金，且终止本合同。合同第10.6条约定意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。合同签订后，张秀英向华夏保险公司呼和支公司支付首期保险费14157.87元。收缴保费及实际履行方均为华夏保险公司呼和支公司。2016年7月31日晚，被保险人梁世新在呼和浩特市火车站摔倒，后由120急救车辆送往内蒙古自治区人民医院进行抢救，被诊断为意识障碍，脑出血。最终因抢救无效于2016年8月1日身故,次日被火化。数日后，张秀英向华夏保险公司呼和支公司提出理赔申请，华夏保险公司呼和支公司以被保险人的死亡原因为意外死亡以外的原因给付张秀英14157.87元保险金。再查明，被保险人梁世新的内蒙古自治区人民医院急诊病历即事发后的抢救病历,现病史表述为“患者1小时前无明显诱因突然出现意识障碍……”；既往史表述为“有高血压病史多年”。又查明，华夏保险公司呼和支公司在诉讼过程中向该院提出对被保险人梁世新脑出血死亡的原因进行鉴定。鉴定机构于2016年12月26日以被保险人梁世新死后未行尸体相关检验，无法完成委托为由，将此委托退回该院。一审法院认为，张秀英与华夏保险公司呼和支公司之间的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，合法有效。双方当事人应根据合同约定及相应的法律规定履行相应的合同义务、行使合同权利。针对本案争议焦点，被保险人梁世新是否为意外死亡。该院认为，保险合同约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。在本案中，被保险人摔倒后，经120急救车送至医院抢救，最终因脑出血死亡。而在急诊病历中显示被保险人无明显诱因突然意识障碍，且有长年高血压病史。因此，不排除被保险人因自身健康原因导致摔倒。同时，因被保险人未进行尸检，也无法查明导致脑出血的原因。据此，根据双方当事人出示的证据、本案案情以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条的规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”。该院酌情判令华夏保险公司呼和支公司按保险金的50%向张秀英赔付保险理赔金。现因华夏保险公司呼和支公司已向张秀英支付了保险金14157.87元，因此华夏保险公司呼和支公司应再向张秀英支付135842.13元保险理赔金。综上所述，对于张秀英请求华夏保险公司呼和支公司给付保险金135842.13元的诉讼请求，该院予以支持。超出部分的诉讼请求，该院不予支持。对于华夏保险公司呼和支公司提出的抗辩观点，该院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：一、被告华夏人寿保险股份有限公司、华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司于本判决书生效后十日内向原告张秀英支付保险理赔金135842.13元。二、驳回原告张秀英的其他诉讼请求。案件受理费2900元，由原告张秀英承担1392元、被告华夏人寿保险股份有限公司、华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司承担1508元。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：二审经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致，本院应予确认。本院认为，本案的保险合同系双方当事人的真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应严格履行各自义务。被保险人梁世新在保险合同期间死亡，属于保险事故，华夏保险公司和华夏保险公司呼和支公司应当承担理赔义务。本案的争议焦点为保险理赔金数额的认定。对于被保险人梁世新的死亡原因，根据庭审查明的事实可知，梁世新在乘坐火车上下车时摔倒造成脑出血、经抢救无效死亡。在医院的急诊病历中记载：“患者1小时前无明显诱因突然出现意识障碍…”，在既往史记载：“有高血压病史多年”。又因被保险人未进行尸检，无法确定导致脑出血的原因，即被保险人的死亡难以确定是由保险合同约定的承保事故还是非承保事故、免责事由所造成。一审法院基于此，根据双方当事人出示的证据及本案案情，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，酌情判令华夏保险公司、华夏保险公司呼和支公司按保险金的50%向张秀英赔付保险理赔金是正确的。因此，对于上诉人认为被保险人的死亡不属于意外事故，进而保险公司不承担相应的保险责任，仅需支付首期保险费14157.87元的上诉主张，本院依法不予支持。综上所述，上诉人华夏保险公司呼和支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5800元，由上诉人华夏人寿保险股份有限公司内蒙古分公司呼和浩特中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 魏桂花审判员 李 辉审判员 贺亚峰二〇一七年四月二十五日书记员 赵丽丽法律链接：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。