（2017）苏0612民初2397号
裁判日期: 2017-04-25
公开日期: 2017-06-23
案件名称
徐善群、季小冬与中国人寿保险股份有限公司通州支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南通市通州区人民法院
所属地区
南通市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
徐善群,季小冬,中国人寿保险股份有限公司通州支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十二条第一款，第十七条第一款，第四十条第一款
全文
江苏省南通市通州区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0612民初2397号原告：徐善群，女，1969年4月20日生，汉族，住南通市通州区。原告：季小冬，男，1992年9月1日生，汉族，住南通市通州区。两原告委托诉讼代理人：张欣，江苏清心律师事务所律师。两原告委托诉讼代理人：吴丽华，江苏清心律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司通州支公司，住所地南通市通州经济开发区银河路48号（保险大厦）。负责人：朱煜，总经理。委托诉讼代理人：珠峰，江苏金平川律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹建中，江苏金平川律师事务所律师。原告徐善群、季小冬与被告中国人寿保险股份有限公司通州支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年3月20日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。两原告委托诉讼代理人张欣、被告委托诉讼代理人珠峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险理赔款人民币合计75060元（包括意外伤害身故保险金70000元、意外伤害医疗保险金5000元、住院定额保险金60元）；2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实与理由：两原告系季徐生的法定继承人，季徐生作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，保单号为2015320624D72780209532，人身意外死亡的保险金额为70000元，医疗保险金额为5000元，住院津贴为20元/天，保险期间自2015年6月9日起至2016年6月8日止。2016年6月2日5时40分左右，案外人陆卫东驾驶京Ｑ×××××小型普通客车途经南通市通州湾示范区乐海大道同兴一路路口由南向北行驶时，所驾车辆碰撞季徐生所驾由东向西行驶的苏Ｆ×××××普通二轮摩托车，造成季徐生受伤经抢救无效于当月4日死亡的道路交通事故。后交警部门认定由陆卫东承担事故主要责任，季徐生承担事故次要责任。因原告向被告理赔遭拒，故诉至法院。被告辩称，原告亲属季徐生在被告处购买了激活卡（安心卡A），该卡包含意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险、意外伤害补偿医疗保险、意外伤害住院定额给付保险。保险条款约定，因被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故的，保险人不承担给付保险金的责任。事故发生时，季徐生系无证驾驶，且机动车未按照规定检验，系事故发生的原因，属于保险公司的免责事由，且案涉意外伤害医疗保险是一种补偿性保险，原告已经从其他途径得到补偿，故被告均不予赔偿。原告围绕诉讼请求向本院提交了道路交通事故认定书、居民死亡医学证明、尸检报告、东社派出所出具的证明、本院（2016）苏0612民初5628号庭审笔录及民事调解书、医药费发票、费用汇总清单、出院记录。被告对上述证据的真实性不持异议。被告向本院提交了下列证据：1、激活卡保单查询截屏，证明季徐生在被告处购买的安心卡A所包含的险种及保险金额、激活时间、保险期间；2、未经激活的安心卡A及反面附载的保险条款，证明保险条款中的责任免除情形已用黑体字作了提示，被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致身故属于免责情形；3、安心卡A网上激活各流程的截屏，证明激活卡需由投保人在完成“输入卡号密码”、“阅读条款”、“填写详细资料”这三个步骤之后才能最终激活，在“阅读条款”这个步骤中，要求投保人阅读所有保险条款，该条款与安心卡反面的条款内容一致，如未确认已阅读，则网页会进行提示，只有在投保人已阅读保险条款及声明后才能进入下一个步骤，网页中对于相关的免责条款已加粗加黑，故保险人就免责条款向投保人进行了说明。原告对上述证据的真实性没有异议，但认为不能证明激活步骤是季徐生本人操作，不排除是被告业务员进行了激活，即便是季徐生本人操作，被告也仅是尽到了提示义务，并未就免责条款向投保人履行了明确说明义务。本院经审理认定事实如下：原告徐善群系季徐生（已身故）妻子，原告季小冬系季徐生儿子。2015年，季徐生在被告处购买了一份“安心卡A”，卡号51×××75，保险卡载明的保险责任和保险金额为：意外伤害身故保险金额70000元，意外伤害残疾保险金额10000元、意外伤害医疗保险金额5000元，意外伤害住院日定额给付金额20元/日。特别约定中载明：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为50元，给付比例90%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》意外伤害医疗保险金免赔额为50元，给付比例70%。保险卡还载明：安心卡（A款）采用《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》、《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿股份有限公司短期保险基本条款》。投保人（××）与被保险人须为同一人。保险期间为1年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日。《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》第二条“责任免除”条款约定，因下列情形之一导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任：“……六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车……”。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》“保险责任”中约定，在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。“责任免除”中约定，因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：“……三、主合同列明的其他责任免除事项”。《中国人寿股份有限公司短期保险基本条款》第6条载明，本激活卡须由投保人本人完成激活流程，一切凭本激活卡密码完成的激活流程，本公司均视为投保人本人行为，由此产生的一切法律后果由投保人本人承担；投保人在投保（激活）时须确保“投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容，保险公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款、特别约定条款、职业除外条款履行了明确说明义务，投保人本人愿意接受并遵守相关内容，自愿投保”。安心卡A保险须通过电脑激活程序完成投保，其激活程序如下：刮开安心卡中的密码，登陆中国人寿网（www.e-chinalife.com）进入“激活卡激活”页面，输入卡号和密码，再输入验证码，通过验证后，点“下一步”，进入“阅读条款”步骤，页面出现与安心卡中一致的《中国人寿股份有限公司短期保险基本条款》、《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》、《国寿安心意外伤害保险（B型）（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》，可通过下拉条滚动阅读，下方附有该五种条款的PDF格式，点开也可阅读。每种条款后面均有“已阅读”勾选栏，下面“声明与授权”处载明：“投保人本人已阅读本激活卡内容和条款内容，保险公司已对条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款、特别约定条款、职业除外条款履行了明确说明义务，本人同意接受并遵守上述内容，自愿投保”。只有将5种条款后的“已阅读”勾选栏及“声明与授权”勾选栏中全部打√，方能进入下一步骤“填写详细资料”，在填写完投保人信息、被保险人信息、受益人信息并确定生效日期后，即可进入下一步，完成安心卡的激活。季徐生在购买了安心卡后，于2015年6月8日通过网络激活了该卡，保险期间自2015年6月9日起至2016年6月8日止，指定受益人为法定继承人。2016年6月2日5时40分左右，季徐生驾驶车牌号为苏Ｆ×××××普通二轮摩托车由东向西行驶至南通市通州湾示范区乐海大道同兴一路路口时与由南向北行驶至该路口由案外人陆卫东驾驶的京Ｑ×××××小型普通客车发生碰撞，造成季徐生受伤经医院抢救无效于当月4日死亡，车辆不同程度损坏的道路交通事故。2016年7月12日，南通市公安局交通警察支队十大队作出通公交认字〔2016〕第S069号道路交通事故认定书，认为陆卫东驾驶经检验制动不合格的机动车、超速行驶，行经路口未按规定让右方道路来车先行，是造成交通事故的主要原因，其过错行为在事故中作用大，应承担事故主要责任；季徐生未领取机动车驾驶证驾驶未按规定期限检验的机动车，未戴安全头盔，是造成事故的次要原因，其过错行为在事故中作用小，应承担事故的次要责任。另查明，1、事故发生后，季徐生在南通市第一人民医院住院3天，共发生医疗费41778.12元。为事故赔偿问题，原告徐善群、季小冬于2016年8月18日将陆卫东及其驾驶车辆所投保中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安财保）诉至本院，认为交通事故致季徐生死亡造成的损失总额为859206.62元，其中包含医药费42225.12元，交强险范围内应当赔偿120500元，在扣除120500元后仍有损失738706.62元，按照事故责任比例由原告自行负担30%，扣除平安财保及陆卫东先行垫付的60000元，其余损失577594.6元要求平安财保及陆卫东进行赔偿。后经本院主持调解，双方达成了调解协议，平安财保除已垫付的10000元外，还需赔偿徐善群、季小冬包括医疗费、护理费、误工费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、交通费在内的费用409000元；陆卫东除已垫付的90000元外，还需赔偿徐善群、季小冬医疗费、护理费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费122000元。2、季徐生的父亲季荣海、母亲曹兰英均已去世，原告徐善群、季小冬系季徐生的法定继承人。本院认为，季徐生与被告之间的保险合同合法有效，本院依法予以确认。季徐生于2016年6月4日因交通事故遭受人身伤害属于案涉保险合同约定的意外伤害，两原告作为季徐生的法定继承人有权向被告主张该保险合同的相关权益。本案的争议焦点为：1、被告有无就案涉责任免除条款向投保人尽到了提示说明义务；2、如被告已履行了提示说明义务，能否据此免责。关于争议焦点1，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险法司法解释（二）第十二条规定，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款进行提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。本案中，安心卡系以网络方式订立的保险合同，投保人根据保险公司的指示，按步骤顺序阅读网页，在激活步骤2“阅读条款”页面中直接显示保险条款内容供投保人阅读，且条款中对于相关免除责任的条款已进行了加黑、加粗，已明显区别与其他条款，达到了足以引起投保人注意的程度，投保人在阅读相关条款后勾选了“声明与授权”，应认定被告已履行了提示和明确说明义务。关于争议焦点2，从案涉《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》第二条第六项规定的文义上来理解，其实质含义应当是指被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车与其发生的保险事故之间存在因果关系。而人身意外伤害保险以人的身体和生命为保险标的，投保人购买人身意外伤害保险的目的是为分摊生活中可能遭遇到的身体受损的风险。若保险事故发生的原因有多种，其中既有承保原因，也有非承保原因，如仅其中一个因素属于非承保原因即全部拒赔，有违人身意外伤害险设立的本意。因此，在人身意外伤害保险中，对于多因致损的保险事故，应按照每个原因对事故结果的影响力来判定保险公司的理赔责任，较能够平衡各方利益，也更为公平合理。本案中，交警部门在交通事故责任认定书中认定对方驾驶人陆卫东的交通安全违法行为和过错是事故发生的主要原因，而季徐生未领取机动车驾驶证驾驶未按规定期限检验的机动车、未戴安全头盔是事故发生的次要原因，可见，季徐生无证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车并非导致其死亡的唯一因素和必然原因，因此，被告的保险赔偿责任不能据此免除。综上所述，在人身保险合同中，因属于承保风险的保险事故与不属于承保风险的其他原因共同导致损害结果，保险公司应当按照承保风险所占事故原因的比例承担保险责任。本案中，根据交警部门对事故中季徐生交通违法行为作用力大小的分析及责任认定，本院酌定被告按照70%的比例承担保险责任。被告应向原告支付的意外伤害身故保险金为49000元（70000元×70%）。关于医疗保险赔偿金额，季徐生共发生医疗费用41778.12元，被告认为原告已从其他途径得到补偿，但在交通事故赔偿案件中，原告起诉时已根据季徐生的事故责任扣除了相应的医疗费用，原告未获得赔偿的医疗费用在扣除50元的免赔额后，根据约定的给付比例，仍大于5000元的保险金额。因此，被告应向原告支付意外伤害医疗保险金为3500元（5000元×70%）。季徐生因案涉事故住院3日，被告应向原告支付的住院定额保险金为42元（20元/日×3×70%）。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第十七条、第四十条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司通州支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告徐善群、季小冬保险金52542元；二、驳回原告徐善群、季小冬的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取838元，由原告281元，被告负担557元（已由原告代垫，待执行时由被告一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时按照不服一审判决部分的上诉请求数额向该院交纳案件受理费（该院开户行：中行西被闸支行，户名：南通市财政局，账号：47×××82）。代理审判员 吴 菊二〇一七年四月二十五日书 记 员 赵洪芳 更多数据：搜索“”来源：