（2017）黔0602民初540号
裁判日期: 2017-04-25
公开日期: 2017-06-06
案件名称
铜仁妇与中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
铜仁市碧江区人民法院
所属地区
铜仁市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
铜仁妇,中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十四条，第十八条第一款
全文
贵州省铜仁市碧江区人民法院民 事 判 决 书（2017）黔0602民初540号原告：铜仁妇女儿童医院有限公司。地址：贵州省铜仁市碧江区铜江路9号。法定代表人：陈仁风，系该公司董事长。委托诉讼代理人：周晨，贵州懿村律师事务所律师，特别授权。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司。地址：贵州省铜仁市碧江区梵净山大道86号。负责人：胡时可，系该公司总经理。委托诉讼代理人：杨军，系该公司员工，特别授权。原告铜仁妇女儿童医院有限公司（以下简称妇女儿童医院）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司（以下简称保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2017年3月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告妇女儿童医院委托诉讼代理人周晨，被告保险公司委托诉讼代理人杨军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告妇女儿童医院向本院提出诉讼请求：1、判决被告向原告赔付保险理赔款人民币（以下币种均为人民币）95000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2015年10月与被告签订医疗机构责任保险单以及保险单明细表，约定：1、保险期间为2015年10月10日至2016年10月9日，每次事故理赔责任限额为1000000元，每次事故每人赔偿限额为200000元；2、保险责任认定方式为：医学会鉴定结论、法院判决、行政主管部门或医疗纠纷调解委员会调解。2016年7月7日，患者谯念入住原告医院生产，于7月12日进行剖宫产手术，因原告医院手术失误，造成谯念大出血，后转至铜仁市人民医院治疗，经诊断证明为“剖宫产手术后大出血、宫颈裂伤”等。后谯念要求索赔，并将本次事故反映至碧江区卫计局与碧江区医疗纠纷人民调解委员会，经该调解委员会组织调解，原告医院与谯念于2016年7月22日达成《医疗纠纷赔偿协议》，原告按照该协议于2016年7月25日向谯念账户支付100000元赔偿款。则扣除保险免赔额5000元后，被告应该赔付原告95000元，但经原告多次与被告协商，被告拒绝向原告赔付。因此，为维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼。被告保险公司辩称：本案没有医学鉴定结论，无法认定责任，无法体现出是医疗事故还是医疗意外，因此保险公司拒绝赔付。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的医疗机构责任保险单及保险条款、保险单明细表、保险费发票，以此证明原、被告签订医疗机构责任保险合同，本案医疗事故发生在保险合同期内，约定每次事故赔偿限额为1000000元，每次事故每人赔偿限额为200000元。被告质证对上述证据真实性无异议，对证明目的有异议。经审查，上述证据来源合法、客观真实，与本案具有关联性本院依法予以确认。原告提交的太平洋保险公司情况说明告知书、碧江区医疗纠纷第三方调解委员会情况说明，以此证明原告已向被告提交索赔资料，被告拒绝按约据实理赔，在调解时，保险公司理赔代表在场，并且对赔偿内容无异议。被告质证对上述证据真实性无异议，但认为被告出具的情况说明告知书是资料不完善，不属于拒赔通知书。经审查，上述证据来源合法、客观真实、与本案具有关联性本院依法予以确认。被告提交的保险单明细表，以此证明原告在被告公司投保是事实，但应按照特别约定的内容履行。原告质证对其证据真实性无异议，对证明目的有异议。本院对该份证据的真实性予以认定，但达不到被告的证明目的。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年9月25日，原告与被告签订《医疗机构责任保险》，合同主要约定：（一）保险责任即在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应当承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿；（二）赔偿限额与免赔率即①本合同的免赔限额包括每次事故每人赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明②每次事故免赔额（率）由投保人与保险人协商确定，并在保单中载明；（三）保险期间即本合同的保险期间为一年，自保险单载明的保险责任起始日零时起至保险责任终止日二十四时；（四）赔偿处理即合同第二十六条“发生保险责任范围内的损失，保险人按照以下方式计算赔偿：⑴对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人的赔偿金额不得超过每次事故每人赔偿限额；⑵在依据本条第（1）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额（率）后进行赔偿；⑶在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不得超过累计赔偿限额。”第二十七条“保险期间内，保险人每次事故法律费用的赔偿在第二十六条计算的赔偿金额以外另行计算，并且赔偿时不扣减每次事故免赔率，但每次事故的赔偿总额不超过保险单中载明的每次事故赔偿限额的10%”。保险单明细表载明：被保险人为铜仁妇女儿童医院有限公司；保险天数366天，自2015年10月10日0时起至2016年10月09日24时止；累计赔偿限额1000000元，每次事故赔偿限额1000000元，每次事故每人赔偿限额200000元；每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准；总保险费86000元；特别约定记载保险责任认定方式为：医学会鉴定结论、法院判决、行政主管部门或医疗纠纷人民调解委员会调解。2016年7月7日，患者谯念在原告医院住院生产，于7月12日进行剖宫产手术，因原告医院手术失误，造成谯念大出血，后转至铜仁市人民医院治疗，经诊断为：“剖宫产手术后大出血，宫颈裂伤”等。双方因此发生纠纷，谯念要求索赔，经碧江区医疗纠纷第三方人民调解委员会于2016年7月22日组织原、被告及患者谯念三方调解，原告妇女儿童医院与谯念达成《医疗纠纷赔偿协议》，该协议如下：“铜仁妇女儿童医院负此次事故的全部责任，并对谯念进行医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、后续治疗费、精神损害抚慰金等一次性包干经济赔偿款共100000元”等内容，该协议被告认可其在场参与，但未在协议上签字。协议签订后，原告按照协议约定向谯念支付了赔偿款100000元。此后，原告扣减免赔额后，要求被告保险公司按照医疗机构责任保险约定理赔95000元，但被告拒绝赔付。本院认为：原、被告之间签订的《医疗机构责任保险单》是医疗责任保险合同的主要构成要件，医疗责任保险单及保险条款、保险单明细表均为保险合同的组成部分。该合同系双方当事人的真实意思表示，所涉及的内容不违反法律规定，应属有效合同，对双方均具有约束力。原告已向被告投保，被告保险公司就应当承担保险责任。本案中原告医院对患者谯念进行手术过程中出现医疗过错从而发生纠纷，经碧江区医疗纠纷第三方人民调解委员会组织原告及患者谯念，被告保险公司三方调解即原告向患者谯念赔偿各种费用100000元，对这一调解事实被告保险公司不持异议，但提出该赔偿协议未明确责任的划分，其未在赔偿协议上签字不能作为赔偿依据。本院认为，被告虽未在赔偿协议上签字，但被告保险公司对参与调解不持异议，从原、被告双方签订的特别约定的“医疗纠纷人民调解委员会调解”也属于保险责任的认定方式之一，由此，本院认为上述赔偿协议合法有效本院予以确认，故对被告这一辩解理由本院依法不予采纳。依据上述事实，原告在诊疗过程中，因执业过错造成患者谯念人身损害的医疗事故，属于原、被告在保险合同中约定的理赔范围，现原告已向患者谯念赔偿100000元，按照医疗机构责任保险条款的规定：“每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准”，则扣除免赔额5000元（100000元×5%＝5000元）后，被告保险公司实际应该向原告赔付95000元（100000元－5000元＝95000元），故对原告要求被告赔付保险理赔款95000元的请求于法有据本院依法予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十八条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告铜仁妇女儿童医院有限公司支付保险理赔款共计人民币95000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币2175元，已减半收取人民币1088元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司负担。如不服本判决，可于本判决送达之日起十五日内提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省铜仁市中级人民法院。审判员 卢亚琼二〇一七年四月二十五日书记员 罗晶晶 关注公众号“”