（2017）吉02民终693号

裁判日期: 2017-04-25

公开日期: 2017-05-08

案件名称

王效国、中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司诉桦甸市医疗保险管理中心劳动争议二审民事判决书

法院

吉林省吉林市中级人民法院

所属地区

吉林省吉林市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

王效国,中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司,桦甸市医疗保险管理中心

案由

医疗保险待遇纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）吉02民终693号上诉人（原审原告）：王效国，男，1974年10月11日生，汉族，中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司职工，住吉林省桦甸市。法定代理人：陈维云（王效国妻子），女，住吉林省桦甸市。委托诉讼代理人：徐春安，男，1958年10月22日生，汉族，住吉林省磐石市。上诉人（原审被告）：中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司。住所：吉林省桦甸市。法定代表人：吴枝亮，该公司总经理。委托诉讼代理人：柳润平，男，该公司职员。委托诉讼代理人：陶银生，吉林勤实律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：桦甸市医疗保险管理中心。住所：桦甸市。法定代表人：逄焕柱，该中心主任。委托诉讼代理人：李福山，吉林桦远律师事务所律师。上诉人王效国、上诉人中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司（以下简称夹皮沟矿业公司）因与被上诉人桦甸市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）劳动争议一案，不服吉林省桦甸市人民法院（2016）吉0282民初3160号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。王效国的法定代理人陈维云及其委托诉讼代理人徐春安，夹皮沟矿业公司委托诉讼代理人柳润平、陶银生，医保中心委托诉讼代理人李福山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王效国上诉请求：1.撤销一审判决。改判我的医疗费54420.97元由夹皮沟矿业公司及医保中心共同承担。诉讼费由夹皮沟矿业公司及医保中心共同负担。事实和理由：一审判决认定事实不清，我于2009年5月18日因工负伤，经确诊我为职业病，因此我的医疗费应当由夹皮沟矿业公司及医保中心共同承担。一审判决适用法律错误。一审判决适用《工伤保险条例》和《吉林省实施（工伤保险条例）办法》不妥，该两部法律是部门和地方性的规章，而《中华人民共和国社会保险法》是国家的基本法律，因此应当适用《中华人民共和国社会保险法》。截止至目前为止我的医疗费已经超过108841.93元，因此应当先予执行10万元。请二审法院支持我的诉讼请求。夹皮沟矿业公司辩称，王效国上诉请求没有法律依据。王效国请求二审先予执行10万元医疗费没有法律依据，不在本案审理范围内。王效国陈述的一审判决认定事实不清以及医保中心没有报销的理由错误，医保中心没有报销的理由是王效国被确诊为精神性疾病，应该到精神疾病医院进行治疗，王效国没有到精神疾病医院治疗，在职业病医院治疗，医保中心拒绝给其报销医药费。社会保险法不适用于本案，王效国要求给予报销108841.93元医疗费是因其本人过错导致，是王效国没有到精神疾病医院治疗，其存在的过错应当由其个人承担。综上，请求驳回王效国的上诉请求。医保中心辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，王效国上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。夹皮沟矿业公司上诉请求：撤销一审判决，改判我公司不承担54420.97元医疗费的责任。诉讼费由王效国及医保中心负担。一审判决认定事实不清，证据不足，我公司不是诉讼主体。2009年5月18日，王效国在工作时被炮烟熏倒昏迷，桦甸市人力资源和社会保障局出具工伤认定书，诊断为职业病，经吉林市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残。我公司始终为其缴纳工伤保险，因此其医疗费应当由工伤保险基金支付。故我公司不应做为承担义务的主体。一审判决适用法律错误，我公司不应当承担医疗费。一审法院没有认定王效国的医疗费是否有合法的依据，如果属于工伤保险支付范围，我公司没有支付义务。综上，请二审法院支持我公司的上诉请求。王效国辩称，一审适用法律不正确，不应当适用《工伤保险条例》及相关行政法规，我方要求按照社会《中华人民共和国社会保险法》第三十八条处理本案，因为社会保险法是2011年7月1日颁施行的，工伤保险条例是2011年1月1日开始施行的，王效国的伤残证是2011年6月2日签发的，但王效国收到的时候已经是8月中旬，也就是说王效国适用社会保险法第第三十八条的规定。其中第一项应从国家的工伤保险基金中支付，所以其医疗费用应该全额报销。医保中心辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，夹皮沟矿业公司上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。王效国向一审法院起诉请求：请求判令夹皮沟矿业公司、医保中心支付我2014年7月1日至2016年7月1日的医疗费11万元。一审法院认定事实：王效国系夹皮沟矿业公司职工，自2002年8月11日起，在夹皮沟矿业公司工作。夹皮沟矿业公司自2004年1月1日起，至王效国工伤时止一直为王效国缴纳工伤保险费。2009年5月18日，王效国在夹皮沟矿业公司井下工作时，一氧化碳中毒，导致精神障碍。2009年12月18日桦甸市人力资源和社会保障局出具工伤认定书，认定王效国因工负伤。2010年2月5日，经吉林省劳动能力鉴定委员会鉴定，王效国为陆级伤残。2010年12月24日，经吉林市劳动能力鉴定委员会鉴定，王效国一氧化碳中毒致精神障碍与工伤存在因果关系。2011年3月18日，经吉林市劳动能力鉴定委员会鉴定再次鉴定，王效国的工伤伤残等级为肆级。王效国于2014年7月1日至2016年7月1日在吉林市第六人民医院、吉林市职业病医院产生的医疗费用共计189968.94元，其中工伤保险基金支付金额（工伤医疗费）81127.01元，医保中心不予报销金额（床位费、药品费、检查治疗费）108841.93元。2016年9月29日，王效国向一审法院申请先予执行。一审法院于2016年10月26日裁定夹皮沟矿业公司先行支付王效国医疗费3万元。另查明：王效国已经向桦甸市劳动人事争议调解仲裁委员会提出对其与夹皮沟矿业公司、医保中心劳动争议一案申请劳动仲裁。2016年9月9日，桦甸市劳动人事争议调解仲裁委员会以双方的劳动争议不在其受案范围内为由，对王效国的仲裁申请不予受理。一审法院认为，劳动者的合法权益应依法受到保护，对王效国的合理诉求予以支持。依照《工伤保险条例》第三十条第一款“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇”之规定，王效国在工作中受伤应依法享受工伤医疗待遇，其在医院的治疗费用应由工伤保险基金支付。《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十三条规定：“职工受到事故伤害至被认定为工伤前发生的救治医疗费用，由用人单位垫付。工伤认定后，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤药品目录和工伤住院服务标准的医疗费用，由工伤保险经办机构报销。职工治疗工伤发生的医疗费用，不属于工伤保险基金支付范围的，由用人单位和工伤职工各承担50％。”本案中，王效国发生工伤事故后，已经进行了工伤认定，王效国诉请的2014年7月1日至2016年7月1日的医疗费，该款项是工伤保险基金未予支付的部分，此部分费用应由王效国和矿业公司各承担50%。夹皮沟矿业公司抗辩其对医疗保险基金未予报销的医疗费用不承担责任，《工伤保险条例》仅规定治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。并未规定不符合该标准的部分由职工个人承担。故对该项辩称意见，不予采纳。同时，从工伤保险立法的目的来看，工伤保险条例是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险而制定，目的是保护职工的合法权益，分散用人单位的工伤风险，但并非免除用人单位的工伤风险，对于工伤保险基金不予报销的医疗费用应由王效国和夹皮沟矿业公司各自承担50%即54420.97元。对王效国要求医保中心承担责任的请求，医保中心作为王效国工伤保险的经办机构，不应当承担民事责任。医保中心就王效国的医疗费是否予以报销，属于行政行为，不属于民事案件的管辖范围，故对于王效国要求医保中心承担责任的请求，不予审理。综上所述，一审法院依照《工伤保险条例》第三十条第一款、《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十三条之规定，判决：一、夹皮沟矿业公司于判决生效之日向王效国支付医疗费54420.97元（含先予执行3万元）；二、驳回王效国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10元，由王效国负担5元，由夹皮沟矿业公司负担5元。本院二审期间，双方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，《工伤保险条例》第三十条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。”《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第三十三条规定：“职工受到事故伤害至被认定为工伤前发生的救治医疗费用，由用人单位垫付。工伤认定后，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤药品目录和工伤住院服务标准的医疗费用，由工伤保险经办机构报销。职工治疗工伤发生的医疗费用，不属于工伤保险基金支付范围的，由用人单位和工伤职工各承担50％。”本案王效国因工负伤，经吉林市劳动能力鉴定委员会鉴定，其工伤伤残等级为肆级，其工作单位夹皮沟矿业公司为王效国缴纳了工伤保险费。因此王效国治疗工伤所需费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，应当从工伤保险基金支付。对于不符合工伤保险基金支付范围的，由用人单位和工伤职工各承担50％。据此一审法院判决由夹皮沟矿业公司和王效国各自承担50%即54420.97元，符合法律规定，本院予以维持。关于王效国主张一审法院应当适用《中华人民共和国社会保险法》第三十八条及《工伤保险经办业务规程》第五十一条、第五十二条的问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”《工伤保险经办业务规程》题五十一条规定：“职工经认定为工伤，或者工伤职工旧伤复发的，社保机构与协议医疗（康复）机构直接结算工伤医疗（康复）费用时，应对以下内容进行审核：医嘱处方、住院病历、治疗项目、病程记录、各种检查报告单及收费清单、用药清单等。医疗（康复）费用的核定，必须遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。”第五十二条规定：“待遇申请人对工伤医疗（康复）待遇支付金额、费用结算金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，并将重核结果通知待遇申请人。确有调整的，应及时通知社保机构待遇支付部门，并保留重核及修改记录。”因此《工伤保险条例》和《中华人民共和国社会保险法》虽然颁布机关及时间不一致，但其关于医疗费的承担方式的规定并没有差别，故一审法院适用《工伤保险条例》并无不妥，本院予以维持。关于夹皮沟矿业公司上诉请求对于工伤保险基金不予报销部分不承担责任的问题。虽然夹皮沟矿业公司作为用人单位，已经为王效国王效国缴纳了工伤保险费，但《工伤保险条例》仅规定治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。夹皮沟矿业公司作为用工主体，对于王效国治疗工伤的医疗费用中不符合工伤保险基金支付范围的，依据相关规定，仍需要承担相应的责任。综上所述，王效国及夹皮沟矿业公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费20元，由上诉人王效国负担10元，上诉人中国黄金集团夹皮沟矿业有限公司负担10元。本判决为终审判决。审　判　长　　张　英审　判　员　　孙　伟代理审判员　　付婷婷二〇一七年四月二十五日代理书记员　　李玉娇 来自：