（2017）冀06民终1044号
裁判日期: 2017-04-25
公开日期: 2017-06-02
案件名称
中国人寿保险股份有限公司河北省分公司、杨瑞敏人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省保定市中级人民法院
所属地区
河北省保定市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司河北省分公司,杨瑞敏
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）冀06民终1044号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司,住所地河北省石家庄市裕华西路18号。负责人：王吉山，该公司总经理。委托诉讼代理人：何俊媛，河北平川律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杨瑞敏,女,1971年5月18日出生,汉族,住河北省唐县。委托诉讼代理人：王冰，河北日方升律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人杨瑞敏人身保险合同纠纷一案，不服唐县人民法院（2016）冀0627民初1977号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月2日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人何俊媛，被上诉人杨瑞敏的委托诉讼代理人王冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，并依法改判；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决认定事实不清，证据不足，判决错误。保险合同保险条款内容载明：××开腹手术，指为治疗急性坏死性胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术”，而本案被上诉人所患××未进行开腹手术治疗，××标准。2、合同保险条款内容均经保监会核准，××范围的界定条款，不属于责任免除条款，也未加重投保人及被保险人的责任，因此，一审法院认定为格式条款，加重了投保人、被保险人责任，属于认定事实不清，判决错误。××，实际上加大了保险公司责任，有违社会公平。被上诉人所患××不属于保险赔付范围，保险公司不应承担赔偿责任，诉讼费亦不承担。杨瑞敏辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。1、保险条款第五条、第三十八条已约定，××范围；2、医院病历显示，答辩人发生病情后在ICU病房监护、××，是一种病情险恶、并发症多、××，××范围；3、××治疗有保守和手术治疗两种方式，保守治疗可以减轻病人痛苦，并不能因为没有进行手术，××。合同签订时，保险公司没有对“只有手术才能报销”这一特殊条件向投保人充分释明，在投保单上没有足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志提示，对条款的概念、内容和法律后果，没有作出口头或书面说明，该条款无效；4、根据保险法相关规定，诉讼费应当由保险公司承担。杨瑞敏向一审法院起诉请求：1、判令人寿保险公司支付保险金100000元；2、诉讼费用由保险公司承担。一审法院认定事实：2014年7月18日,杨瑞敏与人寿保险公司签订了一份“国寿康宁终身××保险（2012）版”的人身保险合同。投保人、被保险人、生存受益人均为杨瑞敏。合同约定保险期间为终身，交费期满日为2034年7月18日，基本保险金额为100000元，交费方式为年交，合同于2014年7月19日生效，杨瑞敏按约定足额交纳了保险费用。××开腹手术：指为治疗急性坏死性胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术”。该条款第二项附加有黑色加重字体内容为：“为治疗因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎的开腹手术不在保障范围内”。关于××的释义列明了属于××的40种××，而杨瑞敏所患××并有腹腔积液、××，中国人民解放军第二五二医院病历记载：ICU病房监护，六次CRRT的肾脏透析。××（SAP）属于××的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症。为此杨瑞敏起诉，要求人寿保险公司按合同约定赔付保险金100000元。一审法院认为，杨瑞敏与人寿保险公司签订的人身保险合同，是双方真实意思的表示，且不违反法律的规定，应为合法有效，该合同对双方均具有约束力。在保险合同约定的事项发生后，人寿保险公司应依约履行支付给杨瑞敏保险金的义务。人寿保险公司提出杨瑞敏病情不符合保险合同约定的××标准，不承担保险责任的抗辩意见，因其未提供给投保人、被保险人已作出充分释明的相关证据，故不予采纳。综上，杨瑞敏要求人寿保险公司给付保险理赔款的请求，于法有据，应予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：人寿保险公司给付杨瑞敏保险金100000元。判决生效后十日内付清。案件受理费2300元，由人寿保险公司负担。判决生效后七日内交纳。本院二审期间，当事人未提交新证据。经审理，人寿保险公司与杨瑞敏签订的《国寿康宁终身××保险利益条款》合同第五条载明：××，××、××状态或手术，共计四十种。××，××，××的名称及定义如下：××开腹手术：指为治疗急性坏死性胰腺炎、实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术。”其他事实与一审查明无异，本院予以确认。本院认为，依据本院查明事实，被上诉人杨瑞敏所得××定义使用规范》中，是上诉人人寿保险公司自行增加的承保险种，是上诉人单方拟订的具有固定格式和内容的合同条款，该合同条款属于格式条款。《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”上诉人诉称被上诉人所患××，××标准。被上诉人认为××是一种病情险恶、并发症多、××，××范围。××，两者在概念、内容及其后果方面有何区别，双方存在争议，上诉人对两者有何区别，亦没有作出合理解释。依据《保险法》第三十条规定，双方对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。被上诉人杨瑞敏患病后，××，并在ICU重症病房进行监护治疗，被上诉人认为××，××，××，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故保险公司应当承担保险责任。上诉人人寿保险公司诉称被上诉人杨瑞敏所患××不属于保险责任，不承担赔偿责任的主张，本院不予支持。上诉人人寿保险公司的上诉请求不成立，应予驳回，一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 房 勤审 判 员 王宝智代理审判员 牛育红二〇一七年四月二十五日书 记 员 颜靖涵 更多数据：搜索“”来源：