（2017）桂03行终37号
裁判日期: 2017-04-25
公开日期: 2017-08-11
案件名称
刘啟纯、永福县新型农村合作医疗管理中心卫生行政管理(卫生)二审行政判决书
法院
广西壮族自治区桂林市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区桂林市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
刘啟纯,永福县新型农村合作医疗管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
广西壮族自治区桂林市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）桂03行终37号上诉人（一审原告）刘啟纯，男，1968年8月3日生，汉族，居民，住永福县。委托代理人廖善超，广西桂超杨律师事务所律师，特别授权。被上诉人（一审被告）永福县新型农村合作医疗管理中心。法定代表人杨易，该中心主任。委托代理人蒋新权，永福县卫生和计划生育局法制办公室负责人，特别授权。上诉人刘啟纯因要求被上诉人永福县新型农村合作医疗管理中心履行补偿医疗费法定职责一案，不服永福县人民法院作出的(2016)桂0326行初14号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人刘啟纯的委托代理人廖善超，被上诉人永福县新型农村合作医疗管理中心的委托代理人蒋新权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审判决认定：2015年12月23日，原告向永福县新型农村合作医疗管理中心缴纳了新型农村合作医疗基金120元，参加了新型农村合作医疗基金。2016年6月24日，原告刘啟纯驾驶的二轮摩托车，在永福县××省××+200米处发生交通事故，造成原告受伤。事故经交警部门认定，原告承担事故的主要责任，与刘啟纯摩托车相撞的货车司机廖国林负事故的次要责任。2016年11月1日，原告向永福县新型农村合作医疗管理中心申请报销医疗费。同月8日，永福县新型农村合作医疗管理中心认为交通事故产生的费用不属新农合基金补偿范围，作出不同意补偿原告医疗费的决定。一审判决认为：原告称其在此次交通事故中违法但并未犯罪，其医疗费仍属补偿范围，本院认为《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》中规定的违法犯罪，既包括违法情形，又包括犯罪情形，也包括违法和犯罪的情形。原告因违反道路交通法规发生交通事故，属于违法的情形，同时《桂林市新型农村合作医疗基金不予报销诊疗服务项目范围（2016年版）》中进一步明确规定“不予补偿的其他医疗项目”就包括交通事故，二份规范性文件均规定交通事故产生的治疗费用不属于新农合基金补偿范围。原告受伤是因交通事故，且承担事故的主要责任，根据事故责任依法由原告或第三人承担治疗费，因此，被告依据上述规定不给予原告补偿，合法有据，予以支持。遂依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回了原告的诉讼请求。上诉人上诉称：1.违法和犯罪是二个不同的概念，一审法院认为《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》中规定的违法犯罪行为等同于违法行为，属适用法律错误；2.一审法院认定《桂林市新型农村合作医疗基金不予报销诊疗服务项目范围（2016年版）》规定了交通事故所产生的医疗费用不予补偿，属适用法律不当。该文件规定的是交通事故应由第三方承担的医疗费用才不予补偿，不包括交通事故中应由自己承担的医疗费用，上诉人在交通事故中承担主要责任，自行承担的70%的医疗费，应属新农合基金报销范围。一审判决对交通事故中上诉人自行承担的医疗费如何补偿未作回应。特上诉请求撤销一审判决，改判由被上诉人报销上诉人的医疗费。被上诉人永福县新型农村合作医疗管理中心答辩称，违法犯罪行为当然包括违法行为和犯罪行为，上诉人违反了《道路交通安全法》，承担事故的主要责任，其医疗费首先在交强险责任范围内给予赔偿，不足部分按过错责任分担，没有法律特别规定交通事故所产生的医疗费用由新农合基金给予补偿，如果将违法行为行为人承担的责任转嫁给新农合组织，会在一定程度上纵容违法行为的发生，有悖社会公正。所以，上诉人的上诉请求无理，请求依法驳回上诉，维持原判。经审查，一审判决认定的证据合法、有效，可作为定案的依据。二审期间，当事人对一审查明的事实无争议。据此，本院查明的案件事实与一审判决认定的事实一致。另，上诉人的代理人在二审开庭审理过程中，口头表示撤回对永福县新型农村合作医疗管理中心的主管部门永福县卫生和计划生育局的起诉，本院已另行裁定准许上诉人撤回对永福县卫生和计划生育局的起诉。本院认为，上诉人缴纳了当年度新农合基金，因驾驶未年检的摩托车，未佩戴安全头盔在道路上行驶，未确保安全的情况下超车而发生交通事故，本人负事故主要责任，其伤后医疗费应由廖国林承担次要赔偿责任的份额不应由新农合资金补偿，这些事实，上诉人和被上诉人均无争议，双方存在争议的是：《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》中规定的“违法犯罪”仅指犯罪行为还是包括了违法行为？上诉人因本人承担事故主要责任而自行负担医疗费份额是否属新农合基金补偿范围？《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》第六条“补偿范围”中第（九）项第12目规定“涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用”不予补偿，这里的“违法犯罪”是否包括了违法但未构成犯罪的行为，确实不好理解，最终解释权在制定机关自治区财政厅和卫计委，但《桂林市新型农村合作医疗基金不予报销诊疗服务项目范围（2016年版）》第九条“不予补偿的其他医疗项目”中第②点规定了“……或由个人（监护人）承担责任所发生的医疗费用”属于不予补偿的医疗项目。上诉人在事故中自负主要责任部分的医疗费就符合该条规定内容，不在新农合基金的补偿范围内。应由第三人廖国林赔偿的份额，按照广西和桂林市上述二份规范性文件规定，也不属于新农合基金补偿范围。因此，被上诉人不予补偿上诉人的医疗费，有法律依据。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉人的诉讼请求合法，应予维持。本院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈桂良代理审判员 吕 明代理审判员 王 静二〇一七年四月二十五日书 记 员 万 强附：《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； 搜索“”