（2017）黔0602民初539号
裁判日期: 2017-04-25
公开日期: 2017-06-06
案件名称
铜仁妇与中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
铜仁市碧江区人民法院
所属地区
铜仁市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
铜仁妇,中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十四条，第十八条第一款
全文
贵州省铜仁市碧江区人民法院民 事 判 决 书（2017）黔0602民初539号原告：铜仁妇女儿童医院有限公司。地址：贵州省铜仁市碧江区。法定代表人：陈仁风，系该公司董事长。委托诉讼代理人：周晨，贵州懿村律师事务所律师，特别授权。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司。地址：贵州省铜仁市碧江区梵净山大道**号。负责人：胡时可，系该公司总经理。委托诉讼代理人：杨军，系该公司员工，特别授权。原告铜仁妇女儿童医院有限公司（以下简称妇女儿童医院）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司（以下简称保险公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2017年3月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告妇女儿童医院委托诉讼代理人周晨，被告保险公司委托诉讼代理人杨军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告妇女儿童医院向本院提出诉讼请求：1、判决被告向原告赔付保险理赔款人民币（以下币种均为人民币）19000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告于2015年10月与被告签订医疗机构责任保险单以及保险单明细表，约定：1、保险期间为2015年10月10日至2016年10月9日，每次事故理赔责任限额为1000000元，每次事故每人赔偿限额为200000元；2、保险责任认定方式为：医学会鉴定结论、法院判决、行政主管部门或医疗纠纷调解委员会调解。2016年4月16日，任露因身孕到原告医院作孕育期检查，后至门诊处取药，因原告妇女儿童医院药房工作人员不慎将药拿错，导致任露流产，原告承担本次事故全部责任。后任露要求索赔，并将本次事故反映到碧江区医疗纠纷人民调解委员会，经该调解委员会组织调解，原告医院与任露于2016年4月27日达成《调解协议书》，原告按照该协议于当日向任露支付20000元赔偿款，扣除保险免赔额1000元后，被告应该向原告赔付19000元。而被告保险公司也于2016年4月28日作出《医疗事故调查报告》，明确对本案事实及原告责任进行确认，并认定本案事故属于保险责任。此后，原、被告双方多次协商理赔，被告拒绝理赔。因此，为维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼。被告保险公司辩称：本案没有医学鉴定结论，无法认定责任，无法体现出是医疗事故还是医疗意外，因此我公司拒绝赔付。本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的医疗机构责任保险单及保险条款、保险单明细表，以此证明原、被告签订医疗机构责任保险合同，本案医疗事故发生在保险合同期内，约定每次事故赔偿限额为1000000元，每次事故每人赔偿限额为200000元。被告质证对真实性无异议，对证明目的有异议，认为本案事故中原告存在过错，取药的人并不是在册医务人员，保单中特别约定第三条有规定，故被告拒绝赔偿。经审查，原告取药的药师系佘跃生，他属于原告在册医务人员之列，被告对此事实庭审中不能提供证据佐证佘跃生不属于原告的在册医务人员，故本院对被告的质证意见不予采纳。原告提交的调解协议书及附件，以此证明经碧江区医疗纠纷第三方人民调解委员会组织调解，原告最终与患者任露于2016年4月27日达成调解协议，约定由原告一次性赔偿任露20000元。被告对其真实性无异议，但认为被告当时提出了该调解协议没有体现责任分担的情况，且被告负责的工作人员未签字。经审查，该调解协议是由铜仁市碧江区医疗纠纷第三方人民调解委员会组织原告及患者任露，被告保险公司三方调解的，该调解委员会是根据贵州省政府2013年12月16日出台的医疗纠纷人民调解处理办法设立的，调解金额范围在10000元以上，对此事实被告保险公司不持异议。本院认为，被告虽未在调解协议上签字，但该调解协议是合法、真实的，结合原、被告双方签订《保险单明细表》第十二条特别约定第一款之规定，该调解协议可作为本案证据认定，故对被告的质证意见本院不予采纳。原告提交的太平洋保险公司情况说明告知书、碧江区医疗纠纷第三方调解委员会情况说明，以此证明原告已向被告提交索赔资料，被告拒绝按约据实理赔，在调解时，保险公司理赔代表在场，并且对赔偿内容无异议。被告质证对上述证据真实性无异议，但认为被告出具的情况说明告知书是资料不完善，不属于拒赔通知书。经审查，上述证据来源合法、客观真实、与本案具有关联性本院依法予以确认。被告提交的保险单明细表，以此证明原告在被告公司投保是事实，但应按照特别约定的内容履行。原告质证对其真实性无异议，对证明目的有异议。依据本院对原告提交的该份证据的认定意见，本院对其证明目的不予认定。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年9月25日，原告与被告签订《医疗机构责任保险》，合同主要约定：（一）保险责任即在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应当承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿；（二）赔偿限额与免赔率即①本合同的免赔限额包括每次事故每人赔偿限额、每次事故赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明②每次事故免赔额（率）由投保人与保险人协商确定，并在保单中载明；（三）保险期间即本合同的保险期间为一年，自保险单载明的保险责任起始日零时起至保险责任终止日二十四时；（四）赔偿处理即合同第二十六条“发生保险责任范围内的损失，保险人按照以下方式计算赔偿：⑴对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人的赔偿金额不得超过每次事故每人赔偿限额；⑵在依据本条第（1）项计算的基础上，保险人在扣除每次事故免赔额（率）后进行赔偿；⑶在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不得超过累计赔偿限额。”第二十七条“保险期间内，保险人每次事故法律费用的赔偿在第二十六条计算的赔偿金额以外另行计算，并且赔偿时不扣减每次事故免赔率，但每次事故的赔偿总额不超过保险单中载明的每次事故赔偿限额的10%”。保险单明细表载明：被保险人为铜仁妇女儿童医院有限公司；保险天数366天，自2015年10月10日0时起至2016年10月09日24时止；累计赔偿限额1000000元，每次事故赔偿限额1000000元，每次事故每人赔偿限额200000元；每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准；总保险费86000元；特别约定记载保险责任认定方式为：医学会鉴定结论、法院判决、行政主管部门或医疗纠纷人民调解委员会调解。2016年4月16日，患者任露因孕到原告医院作检查，后至门诊处取药，因原告医院药房工作人员工作失误拿错药给任露，致使任露流产，双方因此发生纠纷，后经铜仁市碧江区医疗纠纷第三方人民调解委员会于2016年4月27日组织原、被告及患者任露进行调解，原告与任露达成《医疗纠纷赔偿协议》，该协议如下：“铜仁妇女儿童医院就其过错行为向任露一次性赔偿20000元”等内容。该协议被告保险公司认可其在场参与，但未在协议上签字。协议签订后，原告按照该协议内容向任露支付了赔偿款20000元。此后，原告扣减免赔额后，要求被告保险公司按照医疗机构责任保险约定理赔19000元，但被告拒绝赔付。本院认为：原、被告之间签订的《医疗机构责任保险单》是医疗责任保险合同的主要构成要件，医疗责任保险单及保险条款、保险单明细表均为保险合同的组成部分。该合同系双方当事人的真实意思表示，所涉及的内容不违反法律规定，应属有效合同，对双方均具有约束力。原告已向被告投保，在保险期内被告保险公司就应当承担保险责任。本案原告妇女儿童医院药房工作人员因工作失误拿错药给患者任露，致使任露流产，双方因此发生纠纷，经铜仁市碧江区医疗纠纷第三方人民调解委员会组织原告及患者任露，被告保险公司三方调解即原告向患者任露赔偿20000元，对这一调解事实被告保险公司不持异议，但提出该调解协议未明确责任的划分，其未在调解协议上签字不能作为赔偿依据。本院认为，被告虽未在调解协议上签字，但被告保险公司对参与调解不持异议，从原、被告双方签订的特别约定的“医疗纠纷人民调解委员会调解”也属于保险责任的认定方式之一，由此，本院认为上述调解协议合法有效本院予以确认，故对被告这一辩解理由本院依法不予采纳。依据上述事实，原告妇女儿童医院工作人员因工作失误造成患者任露人身损害的医疗事故，属于原、被告在保险合同中约定的理赔范围，现原告已向患者任露赔偿20000元，按照医疗机构责任保险条款的规定：“每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准”，则扣除免赔额1000元（20000元×5%＝1000元）后，被告保险公司实际应该向原告赔付19000元（20000元—1000元＝19000元）。综上所述，对原告的诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十八条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告铜仁妇女儿童医院有限公司支付保险理赔款共计人民币19000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币275元，已减半收取人民币138元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司铜仁中心支公司负担。如不服本判决，可于本判决送达之日起十五日内提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省铜仁市中级人民法院。审判员 卢亚琼二〇一七年四月二十五日书记员 罗晶晶 关注公众号“”