（2017）桂03行终36号
裁判日期: 2017-04-25
公开日期: 2017-08-11
案件名称
莫燕春、永福县新型农村合作医疗管理中心卫生行政管理(卫生)二审行政判决书
法院
广西壮族自治区桂林市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区桂林市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
莫燕春,永福县新型农村合作医疗管理中心
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
广西壮族自治区桂林市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）桂03行终36号上诉人（一审原告）莫燕春，女，1971年11月12日生，汉族，居民，住永福县。委托代理人廖善超，广西桂超杨律师事务所律师，特别授权。被上诉人（一审被告）永福县新型农村合作医疗管理中心。法定代表人杨易，该中心主任。委托代理人蒋新权，永福县卫生和计划生育局法制办公室负责人，特别授权。上诉人莫燕春因要求被上诉人永福县新型农村合作医疗管理中心履行补偿医疗费法定职责一案，不服永福县人民法院作出的(2016)桂0326行初13号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人莫燕春的委托代理人廖善超，被上诉人永福县新型农村合作医疗管理中心的委托代理人蒋新权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审判决认定：2015年12月23日，原告向永福县新型农村合作医疗管理中心缴纳了新型农村合作医疗基金120元，参加了新型农村合作医疗基金。2016年6月24日，原告搭乘丈夫刘啟纯驾驶的二轮摩托车，在永福县××省××+200米处发生交通事故，造成原告受伤。事故经交警部门认定，原告不承担事故责任，刘啟纯承担事故的主要责任，与刘啟纯摩托车相撞的货车司机廖国林负事故的次要责任。2016年11月1日，原告向永福县新型农村合作医疗管理中心申请报销医疗费。同月8日，永福县新型农村合作医疗管理中心认为交通事故产生的费用不属新农合基金补偿范围，作出不同意补偿原告医疗费的决定。一审判决认为：原告虽然在本次交通事故中不承担责任，但其损失依法应由承担事故责任的刘啟纯等人负担，其民事权益已得到保障。根据《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》的规定，因交通事故等应由第三人负担的医疗费用，不属广西新型农村合作医疗基金的补偿范围。刘啟纯等人是导致原告受伤的侵权人，即是前述规定负担原告此次交通事故受伤医疗费用的第三人，永福县新型农村合作医疗管理中心依据上述规定不给原告补偿，合法有据，予以支持。遂依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回了原告的诉讼请求。上诉人上诉称：1.一审法院认为上诉人的损失应由事故责任的刘啟纯等人负担，民事权益已得到保障，这一认定错误。刘啟纯与上诉人是夫妻，刘啟纯本人的医疗费都支付不起更谈不上支付上诉人的医疗费用，上诉人的民事权益得不到实际保障；2.一审判决适用法律不当。上诉人医疗费用的报销问题，不能适用《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》的规定，应首先适用《社会保险法》第二十六条、第二十八条，由永福县新型农村合作医疗管理中心从基本医疗保险基金中支付并与永福县人民医院直接结算；3.《社会保险法》第三十条第二款规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，上诉人的医疗费用在其丈夫刘啟纯无力支付的情况下，永福县新型农村合作医疗管理中心应当给予补偿。特上诉请求撤销一审判决，改判被上诉人依法报销上诉人的医疗费用。被上诉人永福县新型农村合作医疗管理中心答辩称，《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》第（九）条规定：“凡属下列情形之一的，不予补偿：12.……因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用”，因此，上诉人因交通事故受伤所产生的医疗费用，应由侵权人刘啟纯、廖国林赔偿，不属于新农合医疗基金补偿范围。如果因赔偿义务人没有实际赔偿到位，就将赔偿责任转嫁给新农合组织，在一定程度上纵容侵权行为的发生，有悖社会公正。所以，上诉人的上诉请求无理，请求依法驳回上诉，维持原判。经审查，一审判决认定的证据合法、有效，可作为定案的依据。二审期间，当事人对一审查明的事实无争议。据此，本院查明的基本事实与一审判决认定的事实一致。另，上诉人的代理人在二审开庭审理过程中，口头表示撤回对永福县新型农村合作医疗管理中心的主管部门永福县卫生和计划生育局的起诉，本院已另行裁定准许上诉人撤回对永福县卫生和计划生育局的起诉。本院认为，上诉人因交通事故受伤，本人不负事故责任，其伤后医疗费应由廖国林承担次要赔偿责任的份额不应由新农合资金报销，且上诉人缴纳了当年度新农合基金，这些事实，上诉人和被上诉人均无争议。双方存在争议的是：1.被上诉人根据《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》的相关规定不补偿上诉人的医疗费，是否属适用法律错误？2.上诉人的医疗费在交通事故主要责任人刘啟纯无力赔偿的情况下，应由刘啟纯赔偿的份额是否应由新农合基金给予补偿或适用《社会保险法》的相关规定由新农合基金先行垫付的问题。关于法律法规适用是否错误的问题。我国《社会保险法》第二十四条第二款规定“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”，但至今为止，国务院对新农合基金的补偿范围和补偿标准没有作出全国性的统一规定，由各省自治区根据本地情况自行制定方案。广西卫计委和财政厅制定了《广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2016年修订）》，桂林市卫计委和财政局又结合本地实际制定了《桂林市2016年新型农村合作医疗基金补偿技术方案》。由于新农合基金来源渠道主要是各级政府财政资金补助和参加新农合农民的个人缴费，因各地政府补助资金数额不同，决定了新农合基金的使用“以收定支，保障适度，保证收支平衡，量入为出”，也使得各地新农合组织在补偿医疗费范围和标准上有一定的自主权。新农合基金主要是对重大疾病治疗费的互助共济，对非自身疾病治疗产生的费用的补偿范围作出了一些限制规定。如广西和桂林市制定的上述二个规范性文件，均将交通事故应由第三人负担的医疗费排除在新农合基金补偿范围外。因此，在《社会保险法》规定新农合医疗管理办法由国务院专门规定而目前国务院没有统一规定的情况下，被上诉人适用广西和桂林市的二份技术方案不补偿上诉人的医疗费，法律适用没有错。关于上诉人的医疗费在交通事故主要责任人刘啟纯无力赔偿的情况下，本应由刘啟纯赔偿的份额是否能在新农合基金内给予补偿或适用《社会保险法》的相关规定由新农合基金先行垫付的问题。上诉人夫妻在交通事故中均受伤较重，治伤费用高，自行承担困难，以致伤不能得到完全治疗，确值得同情。但由于新农合基金的有限性，被上诉人要保证新农合基金收支平衡，必须执行广西和桂林市的相关补偿规定，而广西和桂林市的二份技术方案对交通事故应由第三人负担份额在第三人无力支付情况下是否还应给予补偿，未有相应的规定，被上诉人不予补偿上诉人的医疗费，未违法。《社会保险法》第三十条第二款虽规定“第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，但第二十四条第二款规定了新型农村合作医疗的管理办法由国务院规定，对第三人无力支付时是否由新农合基金先行垫付，则要看国务院有没有这方面的规定。目前国务院对新农合基金的补偿范围没有作出一个全国统一的规定，当然更不可能有第三人无力支付的情况下是否由新农合基金补偿的相关规定。广西和桂林市的二份技术方案对此也没有作出规定，况且上诉人与刘啟纯系夫妻，夫妻财产为双方共同所有，即使被上诉人先行垫付了上诉人的医疗费，又再向刘啟纯（实际上也包括了上诉人）追偿，这样的垫付没有解决上诉人的实际困难。因此，上诉人要求被上诉人按《社会保险法》第三十条第二款的规定先行垫付其医疗费的主张，既无可执行的依据又解决不了上诉人的实际困难，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉人的诉讼请求合法，应予维持。上诉人的上诉请求无法律法规依据，本院不予支持。本院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人负担。为终审判决。审审 判 长 陈桂良代理审判员 吕 明代理审判员 王 静二〇一七年四月二十五日书 记 员 万 强附：《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定； 来自