（2017）晋1002民初645号
裁判日期: 2017-04-25
公开日期: 2017-11-14
案件名称
解红波与中国平安人寿保险股份有限公司临汾中心支公司保险合同一审判决书
法院
临汾市尧都区人民法院
所属地区
临汾市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
解红波,中国平安人寿保险股份有限公司临汾中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款，第六十四条
全文
山西省临汾市尧都区人民法院民 事 判 决 书（2017）晋1002民初645号原告：解红波。委托代理人：闫明，吕国星，山西夏正律师事务所律师，代理权限为一般代理。被告：中国平安人寿保险股份有限公司临汾中心支公司，住所地：临汾市尧都区鼓楼北街。法定代表人：丁新民职务：董事长委托代理人：代伟才、马青，系该公司员工，代理权限为特别授权。原告解红波与被告中国平安人寿保险股份有限公司临汾中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月9日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告解红波及其委托代理人闫明、吕国星与被告委托代理人代伟才、马青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告解红波向本院提出诉讼请求：判令被告按照合同约定赔付原告意外伤残保险金及意外伤残特别保险金共6万元。事实和理由：原告于2015年8月31日通过网络平台购买了被告推出的平安鸿运随行两全保险（险种为鸿运随行两全、附加住院日额12及鸿运随行意外险），生效日期为2015年9月1日0点，生存保险受益人为原告本人。2015年11月17日19时许，原告驾驶晋L9A3**号车由西向东行驶至浮山县张庄乡辛城村路段时，因为驾驶不慎与路面树木发生碰撞，造成车辆损坏，原告自己也受伤住院。临汾市人民医院出具的诊断为左侧股骨骨折、脑挫伤、颅底骨折、右肺挫伤等。原告经过治疗于2015年12月2日出院。2016年2月29日经被告同意，原告委托山西平阳司法鉴定中心进行伤残鉴定，鉴定结论为伤残十级。原告多次与被告协商未果，诉至本院，要求被告赔偿。原告向本院提供的证据：证据一、解红波身份证复印件一份。证据二、《人身保险合同》复印件一份。证据三、2015年12月11日，浮山县公安局交通警察大队出具的情况说明复印件一份。证明目的：2015年11月17日下午19时许，原告驾驶晋L9A3**号车发生单方交通事故，造成原告受伤、车辆损坏。证据四、1.住院病例复印件一份，共26页。2.住院收费票据复印件一份。证明目的：1.发生交通事故后，原告被送入临汾市人民医院治疗。2.原告被诊断为：左股骨干骨折、脑挫伤、颅底骨折、右肺挫伤、面部皮肤擦伤。3.原告住院14天，从2015年11月18日至2015年12月2日止，支出了住院费38679.76元。证据五、1．2016年3月8日，山西平阳司法鉴定中心出具的[2016]伤鉴字第039号伤残程度司法鉴定意见书复印件一份；2、山西增值税普通发票复印件一份。证明目的：1．经山西平阳司法鉴定中心鉴定，原告所受损伤属十级伤残。2.原告支出了1500元鉴定费。被告在庭审中辩称：2015年原告在我处投有鸿运随行两全保险（主险为：鸿运随行两全、附加险为：鸿运随行意外险；），根据原告在山西省临汾市人民医院人身伤害司法鉴定中心的医学鉴定意见书，证明原告遭受的保险事故导致伤残情况，没有达到保险合同约定的伤残标准，被告有权不给付意外伤残保险金。被告向本院提交的证据：1.山西省临汾市人民医院人身伤害司法鉴定中心医学鉴定意见书，明确原告伤残情况没有达到平安附加险约定的伤残标准；2.平安鸿运附加意外伤害条款，证明意外伤残保险金的约定；3.原告在临汾市人民医院的住院病历，证明原告在出院后还需要定期复查，也还需要继续治疗。因此结合证据2原告的鉴定应当在意外伤害发生后180日后进行；4.理赔决定通知书，证明被告共给付原告2800元，同时没有支付意外伤害保险金。被告对原告提交的证据质证意见为：证据一真实性无异议，证据二人身保险合同真实性无异议，该合同第24页1.1部分明确约定，意外伤残保险金是指被保险人遭受意外伤害在伤害发生之日起180日内造成保险合同约定伤残项目的，被告按约定给付保险金额，明确约定发生意外伤害起180日内治疗结束的，按照意外伤害之日起计算；证据三真实性无异议，证据四真实性无异议，该住院病历出院记录部分是2015年12月2日，出院医嘱部分明确约定，患者避免负重，术后6周，3月、6月、12月要进行复查，同时术后两年据骨质愈合情况拆除内部固定物，证明出院后原告还在继续治疗；证据五真实性无异议，标准是道路交通事故受伤人员的伤残评定，不符合保险合同约定的标准，同时鉴定的时间不符合保险约定。原告对被告提交的证据质证意见为：证据一：1.该鉴定书并没有附加医院的资质且在鉴定报告中鉴定人3个，后面所附的鉴定人资质中与鉴定人不符，对真实性不认可，医院的鉴定是被告单方作出的，根据道路交通伤残评定，应按照道路交通法评定来确定；2.鉴定委托人是被告，事故摘要中客户主张，最后的鉴定意见中没有提到鉴定人的伤情是否构成伤残，不能否定山西平阳司法鉴定书的结论；证据二：该条款原告在投保时，被告并没有提供该条款，而是在事故发生后提供的，不能说明被告在原告投保时已经尽到了说明的义务，不能免除被告应承担的责任，对于免责部分应当书面或者口头叙述告知原告；证据三，只能证明原告需要复查，并不是说需要继续治疗，仅是提示原告由复查的义务，且在两年后拆除异物，原告在出院时已经治疗终结；证据四原告承认确实收到过被告的2800元，但该决定书并不能否决被告应当按约定承担给付义务。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院确认如下：1被告是否就格式条款向原告尽了说明义务。原告主张被告未提供保险条款，在发生事故后从被告处拿到保险条款，被告没有向原告明确说明保险条款的相关内容。被告称原告投的是电子保单，没有纸质保单，意外伤害条款已按照规定进行了加黑的特别提示，不存在争议，因此发生意外伤害时应严格按照合同约定伤残标准进行鉴定，且投保时被告已经向原告提供条款。本院认为，本案中的电子保单属于格式合同，原告投保时，系通过网络投保，保险公司所设计的网络中并未主动提供保险条款，故应认为被告未向原告提供保险条款，亦未向原告履行提示和说明义务。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”的规定，本案也应作出不利于被告的解释，因此，应当认定被告未向原告履行提示和说明义务。2被告应否对原告意外伤害承担赔偿责任。原告主张按照山西平阳司法鉴定中心出具的[2016]伤鉴字第039号伤残程度司法鉴定意见书确定原告构成十级伤残的结论，有被告按照保险合同约定赔偿原告意外伤残保险金30000元、意外伤残特别保险金30000元，共计60000元。被告主张按照山西省临汾市人民医院人身伤害司法鉴定中心医学鉴定意见书，明确原告伤残情况没有达到平安附加险约定的伤残标准，被告不承担赔偿责任。本院认为，被告依据的是行业标准，临汾市人民医院出具医学鉴定书并没有涉及原告是否构成伤残等级，而原告委托的山西平阳司法鉴定中心系由相关资质的专业鉴定机构，其作出的伤残程度司法鉴定意见书与的的伤情具有关联性，本院予以认可。因此，被告应承担赔偿责任，对原告的主张予以支持。本院认为，原告提供网络投保，被告未提供保险条款，未履行提示和说明义务，况且依据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。原告主张要求被告赔偿意外伤残保险金30000元、意外伤残特别保险金30000元，共计60000元，被告提出原告的伤残情况没有达到约定的伤残标准，原告委托的山西平阳司法鉴定中心作出的伤残程度司法鉴定意见书与的的伤情具有关联性，本院予以认可，对原告的主张予以支持。为了保护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司临汾中心支公司在判决生效后十日内给付原告解红波赔偿意外伤残保险金30000元、意外伤残特别保险金30000元，共计60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元减半收取650元，由被告负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省临汾市中级人民法院。审判员 贾博览二〇一七年四月二十五日书记员 余石静 百度搜索“”