（2017）鲁02民终3167号
裁判日期: 2017-04-24
公开日期: 2017-06-06
案件名称
中国平安财产保险股份有限公司即墨支公司、严德开机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
法院
山东省青岛市中级人民法院
所属地区
山东省青岛市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司即墨支公司,严德开,王可星,华安财产保险股份有限公司青岛分公司
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁02民终3167号上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司即墨支公司。负责人：刘超，职务总经理。委托诉讼代理人：辛珂，山东星鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘文欣，山东星鼎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：严德开。委托诉讼代理人：孙晓东，山东诚功（城阳）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王可星。原审被告：华安财产保险股份有限公司青岛分公司。负责人：孙家明，职务总经理。上诉人中国平安财产保险股份有限公司即墨支公司（以下简称平安公司）因与被上诉人严德开、王可星，原审被告华安财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称华安公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初252号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月5日立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。平安公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判（上诉金额：17897.81元）；本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人严德开的自费药数额在用药明细中明确标注，该费用不在上诉人赔偿范围之内。严德开先后两次在青岛市市立医院治疗，共花费医疗费93702.13元（第一次42826.23元，第二次50875.9元）。根据严德开与上诉人的核定，一审法院最后认定自费药数额为35568.31元，根据商业三者险约定，该费用不在上诉人赔偿范围之内，不应由上诉人承担。王可星辩称，一审判决正确，请求维持。严德开辩称，一审判决正确，请求维持。严德开向一审法院起诉请求：被告赔偿原告192528元，其中由被告华安公司在交强险限额内赔偿，由被告平安公司在商业险保险范围内赔偿，不足部分由被告王可星按70%赔偿。诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年12月6日，被告王可星驾驶其自有的鲁Ｂ×××××号车与原告发生交通事故，致原告受伤。公安部门认定王可星承担事故主要责任。鲁Ｂ×××××号车在被告华安公司投有机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）、在平安公司投有商业第三者责任保险（以下简称商业三者险）。原告因事故造成的损失包括：医疗费107823.97元、住院伙食补助费1460元、护理费19247.30元、误工费15000元、残疾赔偿金72666元、车损费500元、鉴定费1700元、交通费2000元、精神损害抚慰金3000元（由交强险先赔付），共计223397元。一审法院认定事实：2014年12月6日17时许，被告王可星驾驶鲁Ｂ×××××号小型普通客车，沿东西路由西向东，行驶至青岛市城阳区岙东路下崖社区左转，与原告严德开驾驶的无牌二轮摩托车相撞，致两车损，严德开受伤。青岛市公安局城阳分局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定王可星承担事故主要责任，严德开承担次要责任。严德开就诊过程如下：2014年12月6日，青岛市城阳区第二人民医院救治，被诊断为：右膝关节损伤、右膝关节交叉副韧带扭伤、右半月板损伤等，住院35天，花费住院医疗费11170.95元、门诊医疗费1603.59元；2014年12月31日至青岛市城阳区人民医院门诊治疗，花费门诊医疗费873.50元；2015年1月10日至青岛市市立医院住院治疗19天，花费住院医疗费42826.23元；2015年3月13日至青岛市市立医院门诊治疗，花费门诊医疗费473.80元；2015年10月4日至青岛市市立医院住院19天，花费住院医疗费50875.90元。上述医疗费共计107823.97元，王可星垫付1238元。原告按照每天20元的标准，主张73天的住院伙食补助费。经原告申请，一审法院依法委托青岛正源司法鉴定所对原告的伤残等级、出院后护理期限进行司法鉴定。2015年5月8日，该司法鉴定所出具青正司鉴[2015]法临鉴字第715号司法鉴定意见书，鉴定意见：严德开目前致残程度为十级，出院后的护理期限36日。原告花费鉴定费1700元。原告提交青岛市城阳区第二人民医院出具的陪护证明和青岛市市立医院医生孟晔出具的护理证明，主张原告住院期间需1人护理。原告主张住院73天及在青岛市市立医院两次出院后各36天，总计145天，由严家晨护理。原告按照2014年青岛市在岗职工年均工资48453元的标准，主张护理费19247.30元。原告按照2015年青岛市城镇居民人均可支配收入40370元的标准，主张残疾赔偿金72666元（40370元×18年×10%）。原告提交青岛晶岳置业有限公司的营业执照副本复印件、组织机构代码证复印件、税务登记证副本复印件，雇佣协议和证明，主张其在该公司担任门卫，月工资收入3000元，误工期间工资未发。原告主张自事故发生次日至定残的前一天共计5个月的误工费15000元。一审庭审中，当事人一致认可原告的车损费为200元。另查明，事发时王可星系鲁Ｂ×××××号小型普通客车的登记车主。鲁Ｂ×××××号小型普通客车在华安公司投有交强险、在平安公司投有商业三者险（保险金额500000元）及不计免赔特约险。该事故发生在保险期限内。平安公司核定原告自费药金额为35568.31元。平安公司提交鲁Ｂ×××××号车的保费的记账联一份、机动车辆保险单副本一份、机动车辆保险投保单一份、青岛市机动车辆保险投保提示一份、机动车辆保险条款复印件一份，抗辩该车在购买保险时，投保单上有王可星的签字，该保险单上明确记载平安公司已向王可星详细介绍了条款的内容，且其已完全理解，并同意投保，根据商业三者责任险第17条的约定，自费药部分不应承担。王可星抗辩称，投保单上不是其本人签字，购买保险时，将钱给了保险公司业务员，由业务员帮忙购买，平安公司没有向其履行提示和告知义务，其不应承担自费药。王可星申请对投保单上的签名笔迹进行鉴定，一审法院依法委托后，青岛青大司法鉴定所于2016年11月1日出具青大司法鉴定所[2016]文鉴字第134号司法鉴定意见书，鉴定意见：投保单投保人签章处署有的‘王可星’签名笔迹不是王可星书写。王可星支出鉴定费4000元。平安公司对鉴定意见无异议，认为自费药不予承担是非免责条款，投保人是否在投保单上签字不影响自费药不予赔偿的规定。王可星认为自费药应由保险公司承担。一审法院认为：本案系机动车交通事故责任纠纷。青岛市公安局城阳分局交通警察大队作出的道路交通事故认定书，程序合法，认定事故发生原因正确，予以采信。根据该交通事故认定书，王可星应承担事故主要责任，严德开应承担事故次要责任。综合考虑本案实际情况，王可星与严德开承担的事故责任比例以7：3为宜。王可星作为直接侵权人及鲁Ｂ×××××号小型普通客车的登记车主，应赔偿原告因事故造成的损失的70%。鲁Ｂ×××××号小型普通客车在被告华安公司投有交强险、在平安公司投有商业三者险及不计免赔特约险，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，原告的损失应先由华安公司在交强险限额内予以赔偿；不足部分，由被告平安公司根据保险合同和赔偿责任比例（70%）在商业三者险限额内予以赔偿；仍有不足的，由王可星赔偿其中的70%。原告主张医疗费107823.97元、住院伙食补助费1460元（20元/天×73天）、鉴定费1700元、残疾赔偿金72666元（40370元×18年×10%），证据确实充分，符合法律规定，予以支持。原告主张的护理费计算标准过高，参照2015年青岛市城镇居民人均可支配收入40370元的标准，根据陪护、护理证明及司法鉴定意见，支持原告住院73天，加出院（2015年1月29日出院）后36天，共计109天的护理费12055.70元。原告主张误工期5个月，与原告伤情相符，予以支持。原告主张的误工费计算标准过高，参照2014年青岛市六区月最低工资1500元的标准，支持原告误工费7500元。原告主张交通费2000元，酌情支持500元。本案当事人一致认可原告车损为200元，不违反法律规定，予以确认。原告主张精神损害抚慰金3000元，酌情支持1000元。综上，原告的损失共计204905.67元。保险条款中的免责条款不应限于以“责任免除”或“免责条款”名义出现的条款，应从实质进行把握。医疗费用的赔付范围，涉及当事人切身利益，对此平安公司应足够引起投保人的注意，并明确告知投保人。经鉴定，平安公司提交的投保单上投保人签章处“王可星”签名笔迹不是王可星本人书写。平安公司亦未提交证据证明王可星知悉商业三者险医疗费用的赔付范围，由此可见，平安公司就其抗辩所依据的三者商业险保险条款中第十七条即医疗费用的赔付范围条款，并没有向王可星尽到引起足够注意并明确告知的义务。王可星抗辩认为自费药不应由其承担，而应由平安公司承担，至此出现争议，应由平安公司承担不利法律后果。同时，平安公司亦没有证据证明原告的医疗费是不合理的或者非交通事故造成的，故医疗费用应依法由保险公司承担。原告医疗费、住院伙食补助费共计109283.97元，超出交强险医疗费用10000元的赔偿限额，应由华安公司在该限额内赔偿原告10000元（平安公司核定的自费药35568.31元，自该款项中先行支付），超出交强险分项限额的99283.97元，由平安公司在商业三者险赔偿限额内向原告支付保险理赔款69498.78元（99283.97元×70%）。原告的残疾赔偿金、护理费、误工费、交通费、精神损害抚慰金，共计93721.70元，未超出交强险死亡伤残的赔偿限额，由华安公司在该限额内赔偿原告93721.70元。原告的车损费200元，未超出交强险财产损失赔偿限额，由华安公司在该限额内赔偿原告200元。王可星为原告垫付的医疗费1238元，原告应予以返还，该1238元由王可星自原告取得的赔偿款中直接领取。判决：一、被告华安财产保险股份有限公司青岛分公司在交强险限额内赔偿原告严德开经济损失103921.70元（含精神损害抚慰金1000元），于判决生效后十日内付清（由原告严德开领取其中的102683.70元，由被告王可星领取其中的1238元）；二、被告中国平安财产保险股份有限公司即墨支公司在商业三者险限额内支付原告严德开保险理赔款69498.78元，于判决生效后十日内付清；三、本案中，被告王可星不再向原告严德开承担赔偿责任。本院二审期间，王可星陈述通过邻居购买平安公司商业三者险，将钱给邻居后，邻居将保单、发票和保险条款交给王可星。上诉人和严德开对保单、发票和保险条款无意见。当事人对一审认定的自费药数额无异议。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，本案二审争议问题的是：平安公司是否应当承担严德开的自费药花费。王可星持有的机动车辆保险条款第一部分第十七条约定，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人员伤亡的赔偿金额。该条款明确约定了商业三者险的赔偿范围和标准，属于确定双方合同权利义务的一般条款，自保险合同生效后即对双方产生效力，不属于免责条款，不以是否履行提示说明义务为生效要件。投保单中投保人声明主要用于证明提示说明义务是否履行，不影响涉案一般条款的效力。综合上述理由，王可星缴纳保费，上诉人承保，双方保险合同自保险期间开始后即生效。王可星与上诉人均应按照保险合同的约定履行。严德开医疗费中自费药费用，即不在国家基本医疗保险标准内的用药费用，不属于商业三者险赔偿范围，应由王可星承担。一审判决对此认定有误，本院予以纠正。严德开自费药费用为35568.31元，应由华安公司在交强险限额内优先赔偿10000元，余款25568.31元，由王可星按照70%比例赔偿17897.6元，扣除王可星已经支付的医疗费1238元，王可星赔偿数额核定为16659.6元。上诉人的上诉理由成立，本院予以支持。综上所述，上诉人中国平安财产保险股份有限公司即墨支公司的上诉请求成立，予以支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初252号民事判决；二、华安财产保险股份有限公司青岛分公司赔偿严德开103921.7元；三、中国平安财产保险股份有限公司即墨支公司赔偿严德开51601.18元；四、王可星赔偿严德开16659.6元；五、驳回严德开其他诉讼请求。上述第二、第三、第四项于判决生效之日起十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4151元、鉴定费（伤残等级和护理）1700元，共计5851元，由严德开负担618.5元，王可星负担544.6元，华安财产保险股份有限公司青岛分公司负担3120.2元，中国平安财产保险股份有限公司即墨支公司负担1567.7元。鉴定费（笔迹）4000元，由王可星负担2000元，中国平安财产保险股份有限公司即墨支公司负担2000元。二审案件受理费247元由王可星负担。本判决为终审判决。审 判 长 杨海东代理审判员 吕 菲代理审判员 唐伟柏二〇一七年四月二十四日书 记 员 王小梅书 记 员 肖梦琦 微信公众号“”