（2016）湘0102民初5759号
裁判日期: 2017-04-24
公开日期: 2017-05-31
案件名称
原告刘某某与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
长沙市芙蓉区人民法院
所属地区
长沙市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘某某,中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款，第四十六条
全文
湖南省长沙市芙蓉区人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0102民初5759号原告:刘某某，男，1969年9月17日出生，汉族，住所地湖南省湘阴县。委托诉讼代理人：蒋水光，湘阴县南湖法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地湖南省长沙市韶山路178号中国人寿大厦。负责人：李学军。委托诉讼代理人：刘某，男，1986年8月12日出生，汉族，住所地湖南省岳阳市。委托诉讼代理人：周献民，湖南天朋律师事务所律师。原告刘某某与被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称湖南人寿）保险合同纠纷一案，本院于2016年10月24日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人蒋水光，被告委托诉讼代理人刘某、周献民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。刘某某向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告意外医疗门诊费、意外医疗保额费、意外伤残保额费、施救费、抢救费、伤残鉴定费共计12240元；2、判令被告赔偿医院检查费3885元。事实和理由：原告于2015年3月17日购买了被告承保的“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）”。同年10月19日，原告遭遇交通事故致十级伤残。保险事故发生后，原告即向被告申请理赔，但至今无果。据此，请求人民法院判如所请。湖南人寿辩称：1、原告无牌无证驾驶机动车致发生保险事故，据此答辩人应予免责；2、出险后原告没有及时告知答辩人；3、原告购买的为费用补偿型保险，即使应当理赔，也不应按保险额赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据庭审调查以及举证、质证的情况，本院确认如下事实：1、2015年3月，原告参保湘阴县某某村团体保险，投保险种一为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型），二为国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。2015年3月18日，被告签发了上述保险单，其中险种一的保险金额为5万元，险种二的保险金额为5000元，保险人均为被告湖南人寿。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）2013版保险条款第五条规定：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的......本公司按被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。关于责任免除问题，该条款第六条规定因被保险人无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。团体投保单上还载明，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的免赔额为100元，给付比例85%。2、2015年10月19日，刘某某未取得机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车与黄某某驾驶的机动车相撞，刘某某受伤。交警部门认定刘某某未取得机动车驾驶证驾驶机动车，负该次事故的次要责任。事故发生后，刘某某先后如湘阴县人民医院、浏阳市骨伤科医院住院治疗。2016年7月4日，岳阳市洞庭司法鉴定所受湘阴县公安局交警大队的委托，出具了司法鉴定意见书，认定刘某某因此次交通事故构成X级伤残，估计后段医药费用七千元左右。庭审中查明，刘某某举证证明的医疗费、鉴定费及后续资料费金额已经超过了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金额。3、2017年2月23日，被告以刘某某未取得机动车驾驶证驾驶无号牌机动车发生车祸为由决定对刘某某拒赔。在庭审过程中，被告方未举证证明曾在订立保险合同时向刘某某明确说明过合同的内容，也未证明曾就保险条款中的责任免除条款向刘某某尽到了提示和告知义务。本院认为：涉讼险种的保险条款是被告提供的格式条款，现无证据证明被告在订立保险合同时已就保险条款中的责任免除条款向原告尽到了提示和告知义务，则根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力，被告无权援引该条款拒付原告保险金。原告在保险期内因交通事故致X级伤残，根据国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）的约定，被告应当给付原告保险金5000元（保险金额5万元*X级伤残比例10%）。刘某某举证证明的医疗费、鉴定费及后续治疗费金额在扣除免赔额和乘以给付比例后仍然超过了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金额，则被告应按保险限额5000元给付保险金。刘某某索赔的其他损失没有合同依据，本院予以驳回。对于被告要求核减原告已从黄某某处获赔的医疗费的抗辩理由，因与《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定相抵触，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第四十六条的规定，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司给付刘某某国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）保险金5000元；二、中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司给付刘某某国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金5000元；上述义务，应于本判决生效后三日内履行完毕，逾期按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回刘某某的其他诉讼请求。本案受理费106元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。审 判 长 周 明人民陪审员 余晓琴人民陪审员 柳满希二〇一七年四月二十四日书 记 员 姚 萍 来源：百度搜索“”