（2016）粤2071民初17780号
裁判日期: 2017-04-24
公开日期: 2017-09-25
案件名称
黎少凤与太平人寿保险有限公司中山中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
中山市第一人民法院
所属地区
中山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
黎少凤,太平人寿保险有限公司中山中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条
全文
广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2016）粤2071民初17780号原告：黎少凤，女，1968年8月2日出生，汉族，住广东省广州市越秀区，委托诉讼代理人：冯官海，广东广鸿律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区。主要负责人：杨联旭。委托诉讼代理人：曾炎林，广东启源律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈建林，广东启源律师事务所律师。原告黎少凤诉被告太平人寿保险有限公司中山中心支公司（以下简称太平寿保中山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法先由审判员黄小玲独任审理，后组成合议庭，两次公开开庭进行了审理。原告黎少凤委托诉讼代理人冯官海，被告太平寿保中山支公司委托诉讼代理人曾炎林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黎少凤向本院提出诉讼请求：太平寿保中山支公司向黎少凤赔付保险金184880元。事实理由如下：黎少凤在太平寿保中山支公司处投保了“太平福利健康+终身寿险（分红型）”及“太平附加福利健康+重大疾病保险”，两险种的保险金额均为20万元，太平寿保中山支公司同意承保上述险种并出具了保险单，保险合同生效。2016年4月，黎少凤经广州医科大学附属第一医院病理诊断为肺淋巴上皮瘤样癌。根据黎少凤在太平寿保中山支公司处投保的险种，太平寿保中山支公司应向黎少凤赔付保险金20万元，但太平寿保中山支公司仅付了15120元，余款拒绝理赔。被告太平寿保中山支公司辩称，不同意黎少凤的诉讼请求，保险合同虽然生效，但并不代表太平寿保中山支公司要承担相应赔偿责任，因为按照重大疾病保险条款第七条保险责任约定，黎少凤发病是在附加合同生效之日起90日内，太平寿保中山支公司不承担相应保险责任。涉案保险合同缴纳保费是在2016年2月5日，其时保险合同生效，即到2016年5月5日都属于等待期，而黎少凤确诊患病时间为3月30日，是在等待期内，按照约定太平寿保中山支公司不予赔偿。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年12月31日，黎少凤向太平寿保中山支公司投保人身保险，被保险人为黎少凤，投保险种及保险金额为：太平福利健康+终身寿险（分红型），保险金额20万元，保险期间终身；太平附加福利健康+重大疾病保险，保险金额20万元，保险期间终身。太平寿保中山支公司审核同意承保并于2016年2月5日收取保险费后签发保险合同，并于2016年2月16日向黎少凤送达保险合同，保险合同载明的合同生效日期为2016年1月1日0时。上述保单适用的太平附加福利健康+重大疾病保险条款第六条载明：“自本附加合同生效日零时起90日为等待期。如果本附加合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。”第七条载明：“在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，按照下列约定承担给付相应保险金的责任：一、重大疾病保险金：……1.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止，主合同同时终止，我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值。2.如果被保险人因意外伤害事故发外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。”该条款所在页面底部标注“发病”是指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。第十七条载明的重大疾病的种类及定义包括恶性肿瘤。2016年4月8日，黎少凤在中山大学附属肿瘤医院肺部右中叶细胞学涂片检测，检测报告显示“（右中叶开口）刷检涂片未找到癌细胞”。2016年4月25日，黎少凤在广州医科大学附属第一医院进行病理活体组织检测，诊断报告显示：“（右肺中叶肿物）组织改变为肺淋巴上皮瘤样癌”。黎少凤基于所患上述疾病向太平寿保中山支公司申请理赔重大疾病保险金。太平寿保中山支公司认为黎少凤是在等待期内发病，其按主合同及附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金15120元，并终止主合同及附加合同。另查，黎少凤于2016年1月19日按太平寿保中山支公司的要求接受体检，体检报告未显示黎少凤患有与涉案疾病相关病症或身体异常。又查，根据太平寿保中山支公司的申请，本院向中山大学附属第一医院调取了黎少凤在2016年3月30日的数字化放射诊断报告，报告显示“右肺中叶心缘旁肿块，中叶内侧段、外侧段支气管截断，考虑中央型肺癌并阻塞性××，右侧胸膜多发结节，考虑转移瘤，纵隔及右肺门多发淋巴结转移”；本院向中山大学附属肿瘤医院调取黎少凤在2016年3月31日的颅脑MR平扫检查报告，诊断结果为：右侧顶叶及右侧颞叶异常信号灶，考虑缺血灶可能性大。太平寿保中山支公司称黎少凤在2016年3月30日已发病且被诊断患有癌症。黎少凤称其是因为咳嗽而就诊，且上述检查报告未能确诊其所患疾病，其确诊患有恶性肿瘤是在2016年4月25日。本院认为，黎少凤与太平寿保中山支公司对双方之间存在真实合法的人身保险合同无异议，本院予以确认。本案的争议焦点在于黎少凤首次发病是否在保险合同等待期内。根据太平附加福利健康+重大疾病保险条款第六条约定，自附加合同生效日零时起90日为等待期。太平寿保中山支公司签发的保险合同上载明保险合同生效日为2016年1月1日零时，即等待期至2016年3月30日24时。而太平寿保中山支公司主张以缴纳保费的时间（2016年2月5日）为合同生效时间，与合同约定不符，本院不予采信。本案中，黎少凤因咳嗽于2016年3月30日在中山大学附属第一医院就诊，且数字化放射诊断“右肺中叶心缘旁肿块，中叶内侧段、外侧段支气管截断，考虑中央型肺癌并阻塞性××，右侧胸膜多发结节，考虑转移瘤，纵隔及右肺门多发淋巴结转移”。由此可见，黎少凤在2016年3月30日其身体状况已出现异常，其为此寻求诊断治疗，且根据其检查报告，其身体已出现“右肺中叶心缘旁肿块，中叶内侧段、外侧段支气管截断”“右侧胸膜多发结节”等症状，且上述症状与其2016年4月25日确诊的“（右肺中叶肿物）组织改变为肺淋巴上皮瘤样癌”直接关联，应认为黎少凤所患的恶性肿瘤在2016年3月30日已发病。根据太平附加福利健康+重大疾病保险条款第七条第1项约定，按基本保险金额理赔重大疾病保险金的情形是“被保险人等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种附加合同第十七条所定义的重大疾病”，即是“等待期后首次发病，并在等待期后确诊初次患病”。而黎少凤在等待期内已首次发病，不属于上述保险责任理赔范围，故黎少凤主张太平寿保中山支公司按保险金额理赔重大疾病保险金20万元，本院不予支持。太平寿保中山支公司已按太平附加福利健康+重大疾病保险条款第七条第2项约定按主合同及附加合同的已交保险费支付黎少凤重大疾病保险金15120元。综上，黎少凤的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条之规定，判决如下：驳回原告黎少凤的诉讼请求。案件受理费3998元（原告黎少凤已预交），由原告黎少凤负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长 黄小玲人民陪审员 马碧琳人民陪审员 陈清华二〇一七年四月二十四日书 记 员 卓依莲钟金花 微信公众号“”