（2017）豫1221民初661号

裁判日期: 2017-04-24

公开日期: 2018-07-18

案件名称

赵静与中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

法院

渑池县人民法院

所属地区

渑池县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

赵静,中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司

案由

人寿保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款

全文

渑池县人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1221民初661号原告:赵静，女，1986年5月16日生，汉族，住渑池县。委托诉讼代理人：胡青峰，河南仰韶律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司，住所地：三门峡市崤山路中段7号。法定代表人：张东升，系该公司总经理。委托诉讼代理人：杨杰，该公司员工。代理权限：特别授权。原告赵静与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司（简称人寿保险）保险纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵静及其委托诉讼代理人胡青峰、被告人寿保险委托诉讼代理人杨杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：被告人寿保险理赔原告赵静医疗费共计2843.66元并承担本案诉讼费用。事实和理由：2016年5月26日，原告于被告处投保“心安.怡”住院费用医疗保险，保险期间为2016年5月26日至2017年5月25日。2017年2月6日，原告因慢性扁桃体炎入住黄河三门峡医院求诊，经治疗现已出院。后原告多次向被告保险公司主张理赔，被告一直推诿，导致原告无法通过理赔渠道获得赔偿，现诉至法院支持其诉求。被告辩称：根据保险条款约定，被保险人申请理赔的费用应由医疗总费用减去医保或者新农合所报销的部分。经庭审，本院可以确认以下案件事实：2016年5月26日，原告在被告处投保“心安.怡”住院费用医疗保险，保险期间为2016年5月26日至2017年5月25日。2017年2月6日，原告因慢性扁桃体炎到黄河三门峡医院住院治疗，共花去医疗费2843.66元，其中河南省城乡居民医疗保险住院报销574.25元。后原告与被告协商，对保险理赔事宜没有达成一致意见，遂诉至法院请求支持其诉求。本院认为：原告赵静在被告人寿保险处投保住院费用医疗保险，投保人和被保险人均为赵静，并签订了《心安·怡住院费用医疗保险》合同一份，该保险合同依法成立，为有效合同，各方应按照合同约定享有相关权利、履行相关义务。本案中原告主张被告理赔原告的治疗费用，于法有据，应予支持。被告认为人寿保险理赔的费用应根据保险合同约定，为医疗总费用减去城镇居民医疗报销的部分，根据《关于适用若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减的标准收取保险费。鉴于被告人寿保险没有提供证据证明该医疗费用保险在厘定医疗费用保险费率时已经将居民医疗保险报销部分相应扣除，被告辩解不能成立。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、《关于适用若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司于本判决生效之日起十日内在其医疗保险限额内赔付原告赵静2843.66元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务,应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费50元,减半收取25元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省三门峡市中级人民法院。逾期不上诉，则本判决生效，双方当事人应自觉履行，否则，本院将依据当事人申请或审判庭的移送予以强制执行。当事人应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，在法定期限二年内申请执行，逾期不申请，则视为放弃权利。代理审判员　　王洪召二〇一七年四月二十四日书　记　员　　崔　静 更多数据：搜索“”来源：