（2017）豫0928民初2043号

裁判日期: 2017-04-21

公开日期: 2017-11-13

案件名称

牛秀梅与中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司、中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

濮阳县人民法院

所属地区

濮阳县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

牛秀梅,中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司,中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十一条第一款，第十三条第一款，第十六条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条

全文

河南省濮阳县人民法院民事判决书（2017）豫0928民初2043号原告牛秀梅，女，1969年12月12日出生，汉族，个体工商户，籍贯河南省清丰县城关镇北大街**号，现住濮阳县。委托代��人王瑞芬，河南尚博律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司。住所地郑州市金水区金水路***号楷林国际大厦。负责人胡永智，该公司总经理。被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司。住所地濮阳市开州路北段路西网通公司营业楼。负责人王丽，该公司总经理。上述二被告共同委托代理人姜淑凤，系中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司职工。代理权限：特别授权，未出庭。上述二被告共同委托代理人郭丰杰，河南规范律师事务所律师。代理权限：一般代理。原告牛秀梅诉被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称平安人寿河南分公司）、被告中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司（以下简称平安人寿濮阳支公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2017年3月21日起诉来院，本院当日受理，同年4月18日由濮阳县人民法院审判员张忠伟、审判员方清、人民陪审员张长勇依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告牛秀梅及委托代理人王瑞芬、二被告共同委托代理人郭丰杰均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告牛秀梅诉称,2014年12月，被告业务员韩瑞芹向原告推荐了平安智胜人生终身寿险（万能型）和平安附加智胜人生提前给付××保险、平安附加无忧意外伤害保险、平安附加无忧意外伤害医疗保险、平安附加住院费用医疗保险、平安附加住院日额医疗保险等保险，宣传了购买保险的好处。后经该业务员多次劝投，原告同意投保上述险种，指定生存保险金受益人为原告。同年12月10日傍晚时，原告正准备收摊，被告业务员韩瑞芹来到原告位��濮阳县××大道礼堂街的门市处，拿出几页写着字的纸，指示原告抄写了两行字，并让原告在指定位置签上自己名字。该业务员让原告签字时，既未向原告询问什么问题，也未告知所签保险合同有什么免责事项。同日原告缴纳5956元的保险费，第二年被告直接从原告银行卡扣划保险费5956元。2016年6月30日，原告在濮阳市人民医院例行全身体检时被告知左乳处有一几毫米肿块，随后又到濮阳××××医院、安阳市肿瘤医院进一步确诊。2016年7月17日，原告入住濮阳市人民医院进行手术治疗，是月18日，原告行左乳肿块切除术，术中被诊断为左乳腺浸润性癌，随即全麻行左乳癌改良根治术，原告住院治疗81天。原告患病后及时告知被告业务员韩瑞芹，其保证按合同约定赔付原告保险金，出院后原告按要求提交理赔资料，然而，被告却以原告投保前存在××史，投保时未如实告知��由，于2016年8月26日向原告发出解约、拒赔决定。原告认为，原告和被告签订保险合同时，被告业务员并没有询问过原告是××、是否参加过体检等等，更没有告知原告什么病不能购买该保险，既然没有询问，原告根本不存在告知义务，且原告购买的保险是免体检的。另外被告提供的保险合同为格式合同，应对合同内容履行如实告知义务，并对减轻自己责任的免责条款尽到解释说明义务，相反被告并未履行上述义务。现保险合同已生效，原告也已经缴纳二年保费。原告患病，被告应当按照约定赔付原告保险金。被告平安人寿河南分公司、平安人寿濮阳支公司委托代理人共同答辩称，第一、原告在投保涉案保险时故意不履行如实告知的义务，违反保险法的规定；第二、原被告双方的保险合同已经依法解除，原被告的权利义务已经终止，原告在起诉状中对被告解除保险合同也予以认可;第三、原告的诉讼请求没有事实依据，与法相悖。经审理查明，2014年12月10日，原告牛秀梅经被告平安人寿濮阳支公司业务员韩瑞芹介绍，与被告平安人寿濮阳支公司签订中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书一份、人身保险（个险渠道）投保提示书一份，原告牛秀梅在平安人寿濮阳支公司业务员韩瑞芹对该涉案保险条款、产品说明书、提示书、免责条款没有明确说明、解释情况下，韩瑞芹指示原告牛秀梅在电子投保申请确认书上，将“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”抄录下来。被告中国平安人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书明确载明平安智胜人生终身寿险（万能型）一份，保险金额150000元；××保险一份，保险金额150000元；附加一年期短险平安��加无忧意外伤害保险（2013）一份，保险金额200000元；平安附加无忧意外伤害医疗保险B一份，保险金额10000元；平安附加住院费用医疗保险B二份，保险限额为医疗费每份2600元，床位费每份300元，门诊费每份100元，非器官移植手术费用每份1500元；平安附加住院日额医疗保险（2007）10份，约定日额保险金每份每日10元。原告牛秀梅当日缴纳保险费5956元，一周后，被告平安人寿濮阳支公司业务员韩瑞芹将涉案保险合同交至原告牛秀梅，该合同载明：保险合同号码：P320000009414368保险合同成立及生效日：2014年12月10日投保人牛秀梅投保主险智胜人生终身基本保险金额150000元保险费5000元附加长险智胜重疾150000元附加一年期短险无忧意外200000无忧医疗B10000元住院费用B2份含可选保险费576元住院日额0710份保险费380元首期保险费合计5956元。2016年1月22日，原告牛秀梅缴纳第二年保险��5956元。2016年6月30日，原告牛秀梅在濮阳市人民医院例行全身体检时被告知左乳腺处有一几毫米肿块，又先后到濮阳××××医院、安阳市肿瘤医院确诊，于2016年7月17日，原告再次入住濮阳市人民医院，选择手术治疗，次日，行左乳肿块切除术，术中诊断为左乳腺浸润性癌，随即全麻下行左乳癌改良根治术。住院共计81天。原告患病后及时告知被告平安人寿濮阳支公司业务员韩瑞芹，其口头保证按合同约定赔付保险金。后来原告按要求提交理赔资料，却被告知原告牛秀梅投保前存在××病史，投保时未如实告知，被告以此为由，于2016年8月29日向原告牛秀梅发出解约、拒赔决定,并退回保险费4411.63元，拒赔理由是2014年10月12日，原告牛秀梅在濮阳市人民医院彩超检查报告单显示左侧乳腺低回声结节（BI-RADS：III级），原告投保时未履行如实告知义务。另查明，被��平安人寿濮阳支公司业务员韩瑞芹证明，原告牛秀梅在投保时，平安人寿濮阳支公司业务员韩瑞芹对涉案保险合同的保险条款、产品说明书、提示书未进行明确说明义务，投保后交付保险合同时，对免责条款、询问事项根本没有进行明确说明和询问，直接在电脑上打印出来。本院认为，涉案人身保险合同纠纷争议焦点为：一、原被告之间是否存在保险合同关系以及保险合同的类型，涉案保险合同是否成立并生效；二、如果被保险人未履行如实告知义务，保险人是否有权解除保险合同；三、被保险人是否曾患××与保险事故之间是否存在因果关系；四、如果被保险人存在未履行如实告知义务是否足以影响保险人作出承保或提高保险费率的决定；五、订立涉案保险合同时保险人是否有能力审查被保险人的身体状况及既往病史；六、二被告是否应承担赔付原告��险金的责任及数额。关于第一个焦点问题，原被告均认可双方存在保险合同关系，且对保险类型及保险金额无异议，本院不予干涉。关于第二个焦点问题，平安人寿濮阳支公司业务员韩瑞芹证明订立保险合同时以及订立保险合同后，被告平安人寿濮阳支公司均未对保险合同免责条款及被保险人的有关情况进行明确说明和询问；《中华人民共和国保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知……”针对本案而言，被告平安人寿濮阳支公司就没有向原告牛秀梅进行明确说明和询问，原告不存在不履行如实告知的义务，被告平安人寿濮阳支公司以原告不履行如实告知义务，解除合同，与法无据，本院不予支持。关于第三、四个焦点问题，原告牛秀梅于2014年10月12日，在濮阳市人民医院进行全身体检��，彩超检查报告单显示左侧乳腺低回声结节，当时原告并没有被告知住院服药治疗，虽然2014年12月10日投保时过失隐匿左乳患低回声结节的事实，但依照《保险法》第十六条第二款的规定，该行为应当“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的”，保险人才有权解除合同。结合本案而言，原告牛秀梅投保前患有乳腺低回声结节与原告2016年7月18日所患左乳浸润性癌之间不存在必然的因果关系，被告亦未提供二者之间存在因果关系的证据，且并不足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率，被告平安人寿濮阳支公司不得解除合同。关于第五个焦点问题，涉案保险合同不需要强制要求原告投保前做体检检查，况且被告有能力在原告投保前审查被保险人的身体状况及既往病史，而是在原告索赔后审查，对原告来说显失公平。关于第六个焦点问题，涉案��险合同明确载明平安智胜人生终身寿险（万能型）一份，保险金额150000元；××保险一份，保险金额150000元；附加一年期短险平安附加无忧意外伤害保险（2013）一份，保险金额200000元；平安附加无忧意外伤害医疗保险B一份，保险金额10000元；平安附加住院费用医疗保险B二份，保险限额为医疗费每份2600元，床位费每份300元，门诊费每份100元，非器官移植手术费用每份1500元；平安附加住院日额医疗保险（2007）10份，约定日额保险金每份每日10元，××日额保险金，约定每次××住院日额保险金给付天数等于因××实际住院天数，在每一保单年度内给付天数最多可达90日和住院日额保险金，××住院日额保险金给付天数等于实际住院天数减三日，给付天数最多达180日，其中对住院天数的约定为每次住院间隔不超过30天视为同一次住院，原告住院3次，每次距上次住院均未超过30日，应当视为同一次住院。原告牛秀梅所患××，且在保险期间内，被告平安人寿濮阳支公司应当赔偿原告保险金150000元；平安附加住院费用医疗保险B二份，保险限额为医疗费每份2600元，床位费每份300元，门诊费每份100元，非器官移植手术费用每份1500元，而原告牛秀梅住院医疗报销后实际支出21633.03元，超出合同约定9000元限额，按保险金9000元赔付；原告住院日额保险金为7800元（78天X100元），原告××日额保险金为8100元，被告亦应当赔付。综上，原告牛秀梅存在未如实告知的情形，但被告业务员为促成保险业务，对保险合同内容、免责条款未进行明确说明义务，对应当如实告知的有关情况没有询问，原告不应承担如实告知义务，被告解除合同，不承担赔付保险金的责任，理由不能成立。故依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条，第十三条，第十六条、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司、中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司于判决生效后十日内共同赔付原告牛秀梅保险金174900元及利息（扣除已退回保险费4411.63元，利息自2016年8月29日起按中国人民银行同期贷款利率计算至执行完毕止）案件受理费1929元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司、中国平安人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司承担。负有给付金钱义务的当事人，在本院指定的履行期间内未履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，应当加倍支付履行期间的债务利息。如不服��判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省濮阳市中级人民法院。审　判　长　　张忠伟审　判　员　　方　清人民陪审员　　张长勇二〇一七年四月二十一日书　记　员　　于倩倩关注公众号“”