（2017）黑0124民初659号
裁判日期: 2017-04-21
公开日期: 2017-07-04
案件名称
李志刚与中国人寿保险哈尔滨支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
方正县人民法院
所属地区
方正县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李志刚,中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十二条第一款，第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
黑龙江省方正县人民法院民 事 判 决 书（2017）黑0124民初659号原告：李志刚，男，汉族，住方正县方正镇。委托诉讼代理人:陈雷，黑龙江博润律师事务所律师。被告：中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司（简称中国人寿保险哈尔滨支公司），统一社会信用代码：912301006860412791（1-1）,地址：哈尔滨市南岗区鸿翔路9号。法定代表人：盛大勇，职务：总经理。委托诉讼代理人：万立新，黑龙江晟义律师事务所律师。李志刚与中国人寿保险哈尔滨支公司保险合同纠纷一案，本院于2017年03月14日立案后，依法适用简易程序，于2017年03月28日、04月21日公开开庭进行审理。李志刚的委托诉讼代理人陈雷，中国人寿保险哈尔滨支公司的委托诉讼代理人万立新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。李志刚向本院提出诉讼请求：判令中国人寿保险哈尔滨支公司赔付意外伤害保险金额12万元（伤残赔偿限额10万元，医疗医疗赔偿限额2万元）。事实和理由：2015年10月01日，方正县公安局交通管理大队包括李志刚在内的158人在中国人寿保险哈尔滨支公司方正营销服务部投保了《团体人身意外伤害保险》，保险期间自2015年10月01日零时起至2016年09月30日二十四时止。主险为团体人身意外伤害保险，保险金额每人10万元；附加意外伤害医疗费用保险金额每人2万元。2016年05月29日，李志刚在方正县会发镇珠河村因登梯子时梯子发生断裂，李志刚从梯子上掉落致使李志刚受伤。经诊断：李志刚腰4椎体骨折，内踝骨折（左）。住院治疗21天，花医疗费52,113.74元。李志刚受伤后及时通知中国人寿保险哈尔滨支公司方正营销服务部，经该单位委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心鉴定，确定李志刚伤情构成八级残，二次手术费用1.5万元。李志刚要求理赔，被告中国人寿保险哈尔滨支公司不予赔付，故诉至法院。中国人寿保险哈尔滨支公司辩称，不同意李志刚的诉讼请求，一是李志刚非工作期间受伤不属于团体险履行条件；二是依据保险合同第五条的约定，按照被保险人的伤残程度所对应的比例给付伤残赔偿金，李志刚为八级残，其伤残赔偿金为赔偿限额10万元的30%即3万元，医疗费赔偿金为2万元，共计5万元；三是团体保险具有特殊性，方正县公安局交通管理大队投保时，保险公司已对保险条款进行了明确说明，已经尽到保险人的义务。本院经审理认定事实如下：李志刚系方正县方正镇居民。2015年10月01日，方正县公安局交通管理大队对包括李志刚在内的158人在中国人寿保险哈尔滨支公司方正营销服务部投保了《团体人身意外伤害保险》，保险期间自2015年10月01日零时起至2016年09月30日二十四时止。主险为团体人身意外伤害保险，保险金额每人10万元；附加意外医疗保险，保险金额每人2万元。2016年05月29日，李志刚在方正县会发镇珠河村因登梯子时梯子发生断裂，李志刚从梯子上掉落受伤。经诊断：李志刚腰4椎体骨折，内踝骨折（左）。住院治疗21天，花医疗费52,113.74元。李志刚受伤后及时通知中国人寿保险哈尔滨支公司方正营销服务部，经该单位委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心鉴定，2016年11月24日作出鉴定意见：李志刚伤情构成八级残，二次手术费用1.5万元。上述事实，当事人双方没有异议，本院予以确认。双方有争议的事实：保险条款是否给方正县公安局交通管理大队送达。2.中国人寿保险哈尔滨支公司是否对保险条款中免除保险人责任的条款履行了提示及说明的义务。保险条款中“保险责任”部分第五条约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而致身故或伤残的，保险人依照下列规定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过本保险合同载明的保险金额。......（二）伤残保险责任：保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。人身保险伤残评定标准（行业标准）“说明”部分：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残等级程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”投保单中投保人声明部分：“1.贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明的义务。本人已仔细阅知、理解保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实。上述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。2.……。”方正县公安局交通管理大队在投保单投保人签章处加盖了公章。日期未填写。本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，否则应承担对自己不利的后果。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示和明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明的义务”。关于中国人寿保险哈尔滨支公司是否履行了提示义务的问题。从其提供的保险条款看，其中第五条及人身保险伤残评定标准（行业标准）说明部分为免除保险人责任的条款，但字体及颜色上未加以明显标志，以及投保人声明处亦未列举，不足以引起投保人注意，故本院认为其未尽到提示义务。关于中国人寿保险哈尔滨支公司是否履行了明确说明义务的问题。明确说明是指保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，但投保单上投保人声明所列内容，亦是事前打印，且并未对具体的免责条款进行解释说明，故本院认为中国人寿保险哈尔滨支公司未尽到明确说明的义务。关于方正县公安局交通管理大队是否收到保险条款的问题。本院认为，中国人寿保险哈尔滨支公司未举示证据证明方正县公安局交通管理大队已经收到保险条款，故视为其未送达。关于李志刚非工作期间受伤是否属符合团体险理赔的条件的问题。本院认为，双方签订的团体人身意外伤害保险合同，未约定只限于工作期间的意外伤害，故李志刚非工作期间意外受伤符合保险合同的约定。综上，中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司与方正县公安局交通管理大队签订的团体人身意外伤害保险合同，是双方真实意思表示，合法有效。对保险合同中意外伤害免除保险人责任的条款，中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司未尽提示及明确说明的义务，且亦未提供证据证明保险条款已送达给投保人，故该条款不发生法律效力，中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司关于李志刚非工作期间受伤不属于团体险履行条件的辩解意见，无事实依据，本院不予采纳。李志刚八级伤残的残疾赔偿金及所花销的医疗费数额超过保险合同约定的意外伤害和意外医疗保险金限额，故李志刚的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、十二条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司于本判决生效之日起五日内给付李志刚意外伤害保险金10万元、意外伤害医疗保险金2万元，合计人民币12万元。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,700.00元，减半收取计1,350.00元，由中国人寿财产保险股份有限公司哈尔滨市中心支公司负担，于本判决生效之日起五日内给付。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于哈尔滨市中级人民法院。审判员 张景阳二〇一七年四月二十一日书记员 赵 剑 更多数据：搜索“”来源：