（2017）皖18民终429号
裁判日期: 2017-04-21
公开日期: 2017-05-23
案件名称
中国人寿保险股份有限公司宁国支公司与王民龙保险纠纷二审民事判决书
法院
安徽省宣城市中级人民法院
所属地区
安徽省宣城市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司宁国支公司,王民龙,中国人寿保险股份有限公司宁国支公司,王民龙,中国人寿保险股份有限公司宁国支公司,王民龙,中国人寿保险股份有限公司宁国支公司,王民龙
案由
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
安徽省宣城市中级人民法院民 事 判 决 书(2017)皖18民终429号上诉人(原审被告)：中国人寿保险股份有限公司宁国支公司，住所地安徽省宁国市宁阳东路32号。主要负责人：章昕，该公司经理。委托诉讼代理人：茆恒金，安徽众博律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王民龙，男，2000年9月18日出生，汉族，城镇居民，住安徽省宁国市。法定代理人：王成义（系王民龙父亲），男，住安徽省宁国市。委托诉讼代理人：王跃，安徽洪亚龙律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司宁国支公司因与被上诉人王民龙保险纠纷一案，不服安徽省宁国市人民法院（2016）皖1881民初3473号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月15日立案后，依法组成合议庭，于2017年4月11日公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司宁国支公司的委托诉讼代理人茆恒金、被上诉人王民龙的法定代理人王成义及委托诉讼代理人王跃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。中国人寿保险股份有限公司宁国支公司上诉请求：撤销安徽省宁国市人民法院（2016）皖1881民初3473号民事判决，改判驳回王民龙一审诉讼请求。事实和理由：中国人寿保险股份有限公司宁国支公司与王民龙的保险合同期限自2014年9月1日至2015年8月31日止。王民龙在2015年8月31日到宁国市人民医院治疗，未确诊病情，2015年9月1日上海市精神卫生中心确诊为急性而短暂的精神病性障碍，2015年9月8日中国人民解放军第八五医院诊断为中枢神经系统感染。因此王民龙疾病确诊时间在2015年9月1日以后，不在保险合同期限内，中国人寿保险股份有限公司宁国支公司不承担保险金给付责任。即使发病时间在2015年9月1日前，保险合同也只承担9月1日前的住院费用。王民龙一方辩称，王民龙发病期间是在2015年8月28日，8月31日在宁国市人民医院治疗，保险期应该与发病、治疗的过程一致，中国人寿保险股份有限公司宁国支公司应当承担发病后的医疗费用，请求法院维持原判。一审法院认定事实：王民龙于2014年9月1日在中国人寿保险股份有限公司宁国支公司投保国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险期限为一年，自2014年9月1日起至2015年8月31日止，住院医疗保险金额为60000元。2015年8月31日，王民龙因出现谵语到宁国市人民医院门诊治疗，宁国市人民医院拟诊急性短暂性精神病，并开具转院证明转精神病医院进一步治疗。2015年9月1日，王民龙到上海市精神卫生中心住院，并于2015年9月8日出院，后分别转至中国人民解放军第八五医院、复旦大学附属华山医院继续治疗，后于2015年11月23日出院，出院诊断为自身免疫性脑炎。2015年9月1日起至2015年11月23日王民龙因住院治疗共计发生医疗费用281690.71元。2015年12月22日，王民龙再次到复旦大学附属华山医院住院治疗，后于2015年12月31日出院，发生医疗费用共计8571.76元。王民龙因宁国市新型农村合作医疗共计补偿98582元。另《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》对保险责任约定如下：“在本附加保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害或者在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司按下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以外及本合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。……保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限”。一审法院认为，王民龙向中国人寿保险股份有限公司宁国支公司缴纳保险费用，中国人寿保险股份有限公司宁国支公司收取该费用并出具收据，双方当事人之间成立人身保险合同关系，中国人寿保险股份有限公司宁国支公司应当按照保险条款的约定承担保险责任。案涉争议焦点为王民龙的疾病发生及治疗是否在中国人寿保险股份有限公司宁国支公司的保险期限内。首先，王民龙于2015年8月31日因发生谵语到宁国市人民医院门诊治疗，并于次日到上海市精神卫生中心住院治疗，后持续在中国人民解放军第八五医院、复旦大学附属华山医院持续治疗至2015年11月23日，由此可见，王民龙疾病最迟发生于2015年8月31日，系在中国人寿保险股份有限公司宁国支公司承保的保险期间内。其次，王民龙于2015年8月31日即在保险期间内到宁国市人民医院就诊，就诊后是否需要住院以及如何治疗均系根据医疗机构的意见，且考虑其需外地就诊的实际情况，王民龙于次日即2015年9月1日在上海市精神卫生中心住院，系一次就诊行为的持续，应当视为其住院治疗亦发生在保险期限内。因此王民龙于2015年8月31日至11月23日的治疗，符合保险条款约定的保险期限届满后治疗未结束的保险责任，中国人寿保险股份有限公司宁国支公司应当予以承担。但王民龙于2015年11月23日出院后，再次于2015年12月22日至31日在复旦大学附属华山医院住院，不具有持续性，且不发生在保险条款约定的保险期间届满九十日之内，因此王民龙该段时间的住院治疗费用，非中国人寿保险股份有限公司宁国支公司的保险责任。王民龙于2015年8月31日至11月23日治疗的费用共计281690.71元，扣除经安徽省宁国市新型农村合作医疗补偿后，实际支付196878.71元，中国人寿保险股份有限公司宁国支公司应当根据保险合同的约定支付住院医疗保险金60000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司宁国支公司于判决生效后十日内支付王民龙住院医疗保险金60000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1300元，减半收取650元，由中国人寿保险股份有限公司宁国支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。双方当事人对一审查明的事实均无异议，本院二审对一审认定的事实予以确认。本院认为，本案二审争议焦点在于王民龙脑炎的发病期间是何时，其治疗是否在保险期间内。王民龙最早于2015年8月31日因行为紊乱、胡言乱语等症状在宁国市人民医院治疗，后转至上海市精神卫生中心诊断为急性而短暂的精神病性障碍，脑炎待排，又于2015年9月8日在解放军第八五医院和复旦大学附属华山医院相继治疗，出院诊断为脑炎。王民龙在8月31日的发病症状与之后被诊断为脑炎的症状体征相吻合，表明王民龙在2015年8月31日已发病，对此事实中国人寿保险股份有限公司宁国支公司亦予以认可。中国人寿保险股份有限公司宁国支公司称应以确诊时间计算保险期限以及其只应承担9月1日以前的住院费与双方签订的保险合同所附条款约定不符，本院不予采纳。王民龙于2015年8月31日至11月23日的治疗，符合保险条款约定的保险期届满后治疗未结束的保险责任，中国人寿保险股份有限公司宁国支公司对该期间的治疗费应予赔付。综上，中国人寿保险股份有限公司宁国支公司的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1340元，由中国人寿保险股份有限公司宁国支公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨学军审判员 胡继泽审判员 魏牟莉二〇一七年四月二十一日书记员 梁 翔附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 来源：百度搜索“”