（2016）粤01民终19255号
裁判日期: 2017-04-21
公开日期: 2018-09-26
案件名称
富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司、梅细毛意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省广州市中级人民法院
所属地区
广东省广州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司,梅细毛
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤01民终19255号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司,住所地：广州市天河区。负责人：赵高，职务：总经理。委托诉讼代理人：蔡ＸＸ，该公司员工。被上诉人（原审原告）：梅细毛,女,1996年10月5日出生，汉族,住湖北省通山县。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称富德人寿保险公司）因与被上诉人梅细毛意外伤害保险合同纠纷一案，不服广州市从化区人民法院（2016）粤0184民初2167号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2014年12月31日，梅细毛通过广州市从化城郊延鑫不锈钢店向富德人寿保险公司投保了期限为一年的生命永泰团体意外伤害保险150000元、生命附加团体意外伤害医疗保险及生命附加团体意外住院每日补贴医疗保险，保险期间为2014年4月20日至2015年4月21日。2015年1月16日，梅细毛搭乘的两轮摩托车与其他车辆发生碰撞，造成梅细毛受伤的交通事故。事故发生后，梅细毛被送往医院住院治疗。梅细毛于2015年7月14日向广东华生司法鉴定中心进行司法鉴定。2015年7月30日，该机构出具鉴定意见书，该意见书载明，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，认定梅细毛因车祸受伤致双侧额、颞叶多发脑挫伤，蛛网膜下腔出血，枕骨隆突骨折，鉴定意见为1、梅细毛颅脑损伤评定为IX（九）级伤残；颅骨缺损评定为X(十)级伤残。再查，富德人寿保险公司对梅细毛主张的意外伤害医疗保险金10000元及意外住院每日补贴医疗保险金5500元，没有异议，同意支付。梅细毛与富德人寿保险公司签订的生命人寿保险中的生命永泰团体意外伤害保险部分第二章约定，若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（该表为保监会1999年12月31日发布已于2013年6月4日废止）中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金；被保险人因意外伤害事故造成身体残疾的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有残疾程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其残疾程度进行鉴定。如自意外伤害事故发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束，按第一百八十日时的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。又查，2013年6月4日，保监会发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知载明：保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应的保险金给付比例；保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准字样”；需要调整伤残程度与保险金比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。2013年6月8日，中国保险行业协会与中国法医会联合发布《人身保险伤残评定标准》，该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障。另查，富德人寿保险公司于2016年10月14日向原审法院提出司法鉴定申请，请求法院依法指定有资质的司法鉴定机构就梅细毛的伤残级别依照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。梅细毛在原审时的诉讼请求为：1.富德人寿保险公司依约支付意外伤害保险金45000元、生命附加团体意外伤害医疗保险金10000元、生命附加团体意外伤害住院每日补贴医疗保险金5500元及鉴定费2500元，合计人民币为63000元；2.本案诉讼费用由富德人寿保险公司承担。原审法院认为，梅细毛与富德人寿保险公司之间的纠纷属于因道路交通事故引发的意外伤害保险合同纠纷，主要涉及以下问题：一、生命附加团体意外伤害医疗保险金10000元及生命附加团体意外伤害住院每日补贴医疗保险金5500元问题。富德人寿保险公司对于梅细毛主张的生命附加团体意外伤害医疗保险金10000元及生命附加团体意外伤害住院每日补贴医疗保险金5500元没有异议，愿意全额支付，原审法院予以确认。二、意外伤害残疾赔偿金的问题。1、伤残等级鉴定问题。梅细毛称其提交的司法鉴定意见书，已证明梅细毛构成一个十级伤残和一个九级伤残,已完成投保人与富德人寿保险公司签订的保险合同中要求其对伤残等级进行司法鉴定的举证责任。富德人寿保险公司应支付残疾赔偿金45000元（十级伤残为15000元、九级伤残为30000元）给梅细毛。富德人寿保险公司辩称梅细毛应根据《人身保险伤残鉴定标准》进行评残，然后根据合同约定主张残疾赔偿金，但梅细毛提交的司法鉴定报告是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行评残的。因此，富德人寿保险公司不同意梅细毛的伤残等级鉴定及要求支付45000元伤残赔偿金的请求。另，富德人寿保险公司于2016年10月15日向原审法院提交申请请求对梅细毛的伤残等级按照《人身保险伤残鉴定标准》重新鉴定。针对梅细毛的请求及富德人寿保险公司的答辩和重新鉴定申请，原审法院对梅细毛的伤残等级鉴定问题，现做如下认定：首先，富德人寿保险公司的司法鉴定申请，在2016年10月15日即本案一审辩论终结后才提交，不符合法律规定的应在举证期内提交的规定，原审法院不予采纳。其次，根据投保人与富德人寿保险公司签订的保险合同的约定，梅细毛自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾程度之一者，则富德人寿保险公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金；梅细毛因意外伤害事故造成身体残疾的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有残疾程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其残疾程度进行鉴定。因该保险合同条款是富德人寿保险公司提供的格式条款，而合同附件的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》虽由保监会1999年12月31日发布，但已于2013年6月4日废止。保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布了新的《人身保险伤残评定标准》，但富德人寿保险公司与投保人的保险合同于2014年4月22日生效。富德人寿保险公司与投保人签订保险合同时合同中合同附件的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已停止使用，但富德人寿保险公司仍在合同条款中使用该附表。该表中被保险人的伤残等级分为七级，而2013年6月8日联合发布新的《人身保险伤残评定标准》中伤残等级分为十级。如按照七个伤残等级的标准支付残疾赔偿金则会排除被保险人的主要权利、免除富德人寿保险公司的主要责任。根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。因此，富德人寿保险公司与投保人签订的保险合同中“被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金”的条款应属于无效条款。再次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或明确说明的，该条款不产生效力。富德人寿保险公司并未按照保监会要求的“保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明行业标准字样”的规定在保险合同中将伤残评定标准在合同中予以载明，也未提交证据证明富德人寿保险公司对该条款尽到了提示说明义务。最后，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解产生争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。富德人寿保险公司与投保人并未在保险合同中明确约定富德人寿保险公司申请残疾赔偿金应按照何种标准进行伤残等级鉴定，而只是约定被保险人应提交有司法鉴定资质的机构出具的司法鉴定报告。富德人寿保险公司认为应按照《人身保险伤残评定标准》来鉴定梅细毛的伤残等级，而梅细毛认为应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》来鉴定梅细毛的伤残等级并在举证期内提交了司法鉴定报告。现因梅细毛与富德人寿保险公司对富德人寿保险公司提供的该格式条款的理解产生争议，应作出对富德人寿保险公司不利的解释。本案中道路交通事故是导致梅细毛伤残的直接起因，该报告的伤残等级评定也可以更直接、客观的反映梅细毛因交通事故导致的伤残。因此，原审法院对梅细毛提交的伤残鉴定报告予以采纳。2、保险金赔付问题。梅细毛的司法鉴定报告是按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行的伤残等级鉴定，但其主张的伤残赔偿金45000元却是按照《人身保险伤残等级标准》中的规定十级伤残的残疾赔偿金为保险金额的10%即150000元×10%=15000元、九级的伤残赔偿金为保险金额的20%即150000×20%=30000元相加计算而来。上述计算方法与其适用的伤残评定标准自相矛盾。原审法院认为，梅细毛既然选择按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行鉴定，则应遵循该标准中关于两处以上伤残等级赔偿比例的相关计算规定即实际赔偿额=伤残赔偿总额×赔偿责任系数×（伤残等级最高处的伤残赔偿指数+伤残赔偿附加指数）予以计算。现根据保险金额为150000元及梅细毛一个九级、一个十级的伤残等级，富德人寿保险公司应赔付梅细毛的意外伤残赔偿金的数额具体金额为150000元×1×（20%+2%）=33000元。三、鉴定费2500元的问题。梅细毛支出的鉴定费2500元，在处理交通事故损害赔偿纠纷中已经提出主张，并已在（2015）穗从法民一初字第614号案件中处理完毕，在本案中鉴定费属于重复主张，原审法院不予支持。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条，第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十二条、第三十一条第四款、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，于2016年10月18日判决:一、富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司在判决发生法律效力之日起五日内支付梅细毛生命附加团体意外伤害医疗保险金10000元及生命附加团体意外伤害住院每日补贴医疗保险金5500元；二、富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司在判决发生法律效力之日起五日内支付梅细毛意外伤害残疾赔偿金33000元；三、驳回梅细毛的其他诉讼请求。如果未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费1376元，由梅细毛负担363元，富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司负担1013元。判后，上诉人富德人寿保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称，一、一审法院适用《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》计算意外伤害赔偿金无合同依据。《生命永泰团体意外伤害保险》保险条款第五条第二项规定，若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故致成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。首先，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》要求富德人寿保险公司承担赔付意外伤害保险金，不符合保险合同约定。其次，本案所涉保险合同条款明确约定了计算意外伤残保险金的依据是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，梅细毛在投保时同意按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算残疾赔偿金且没有提出任何异议，富德人寿保险公司也是根据报备给中国保监会的费率标准进行收取保费的。既然是双方的合意，并没有违背国家法律法规的情况下，法院应尊重合同双方当事人的真实意愿，不能违背契约精神，否则有失公平。二、适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并未违反法律的强制性规定。中国保监会下发的《关于人身保险伤残程度与保险及给付比例有关事项的通知》，仅是一个框架性、建议性文件，非强制性规范。该通知并没有涉及人身保险伤残程度及给付比例的具体内容，只是建议各保险公司根据将要出台的行业标准做好条款更新工作，虽然保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布了新的《人身保险伤残评定标准》，但并不意味着在此之后不能适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，富德人寿保险公司包括其他保险公司需要时间进行更新报备工作。本案所涉保单投保时正是富德人寿保险公司调整相关条款有关伤残程度与保险金给付比例及完成相关条款更换工作期间，故沿用的仍然是旧款的评残标准。即使法院认为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已废止，不能适用，应作出不利于提供格式条款的一方解释，那也应当适用的新的《人身保险伤残评定标准》进行评定，而不是根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》。按法院规定，虽然可以作出不利于提供格式条款的一方的解释，但也应该考虑实际情况。富德人寿保险公司在承保时依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所厘定的费率收取保费，应承担与收取的保费相对应的责任，虽然《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已废止，那也应该适用修订后的《人身保险伤残评定标准》进行评定，只有这样才能相对地公平，而不是一味地同情伤者，大大加重保险人的责任（收取的保费与承担的责任严重失衡）。综上，富德人寿保险公司上诉请求撤销原审判决第二项，改判富德人寿保险公司支付梅细毛意外伤害残疾赔偿金15000元，一、二审诉讼费由梅细毛承担。被上诉人梅细毛经本院合法传唤，未到庭，亦未答辩。本院查明，原审判决书第4页第13行“保险期间为2014年4月20日至2015年4月21日”有误，应更正为“保险期间为2014年4月22日至2015年4月21日”。本院确认原审法院查明的其他事实。本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。本案二审的主要争议焦点为：梅细毛发生意外伤害事故的评残依据应当是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》还是《人身保险伤残鉴定标准》。对此争议焦点，根据查明的事实，首先，梅细毛作为被保险人、其所在单位为投保人向富德人寿保险公司投保了意外伤害险，保险期间为2014年4月22日至2015年4月21日，梅细毛在2015年1月16日发生了意外伤害事故，故梅细毛的残疾程度与保险金给付比例依法应以保险期间施行的标准为准。其次，梅细毛作为被保险人、其所在单位为投保人和富德人寿保险公司签订意外伤害保险合同时，约定意外伤害评残依据是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但是根据中国保监会在2013年6月4日下发的《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应当在通知下发之日废止，根据保险的诚实信用原则，富德人寿保险公司在签订意外伤害保险合同时不应约定以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为评残标准。再次，中国保监会在2013年6月8日颁布了《人身保险伤残鉴定标准》，结合涉案保险合同期间的实际情况，依法应以《人身保险伤残鉴定标准》作为梅细毛在2015年1月16日发生事故的评残依据。综合上述分析，本院认定梅细毛发生意外伤害事故的评残依据应当是《人身保险伤残鉴定标准》。基于上述分析，结合本案实际，由于富德人寿保险公司未在法定期间内提出鉴定申请，加上梅细毛已经依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》作出了伤残评定，且该评定标准就涉案梅细毛的伤残情况与《人身保险伤残鉴定标准》差异不大，原审法院基于诚实信用原则和诉讼效率考量，采信《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，并以150000元保险金额为基数，将两处伤残用22%作为伤残赔偿指数，进而计算出意外伤害保险赔偿金33000元，符合公平原则，本院依法予以维持。综上所述，富德人寿保险公司的上诉请求，因不具有充分的事实和法律依据，本院依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费250元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长 吴 湛审判员 谢欣欣审判员 吴晓炜二〇一七年四月二十一日书记员 邝俊能吴云燕 来自：