（2016）湘01民终6129号
裁判日期: 2017-04-20
公开日期: 2017-05-11
案件名称
贺利明与中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
湖南省长沙市中级人民法院
所属地区
湖南省长沙市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司,贺利明
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
湖南省长沙市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）湘01民终6129号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司，住所地长沙市芙蓉区韶山路178号中国人寿大厦。代表人：刘凤全，总经理。委托诉讼代理人：潘红姣，湖南崇民律师事务所律师。委托诉讼代理人：郭若男，湖南崇民律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：贺利明，女，1956年3月13日出生，汉族，住长沙市浏阳市。上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称人寿保险湖南分公司）因与被上诉人贺利明人身保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2015）芙民初字第7287号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人寿保险湖南分公司委托诉讼代理人郭若男、被上诉人贺利明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人寿保险湖南分公司上诉请求：1、请求撤销一审判决书，判决驳回被上诉人的请求，上诉人与被上诉人保险合同继续有效，被上诉人应按合同约定继续缴纳保费。事实和理由：1、被上诉人的病情不属于双方保险合同约定的疾病，被上诉方做的是心脏瓣膜手术不是上诉人承保病种的范围，上诉人只承保主动脉手术；2、原审法院对双方保险合同约定内容的实施认定错误。关于保险合同中的特别约定中重大疾病的释义，是指保险合同中的释义与《重大疾病保险的疾病定义使用规范对比》释义不一致的，以更有利于被保险人的标准作为理赔依据，而非将《重大疾病保险的疾病定义使用规范对比》中所有的重大疾病均列入保险合同中。贺利明辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。被上诉人做的是主动脉瓣膜心脏手术，是该保险公司承保的，这个手术是必须切开主动脉才能更换瓣膜，是主动脉手术。被上诉人是在1999年与人寿保险湖南分公司签订的合同，到现在为止一直在续保没停止过支付保费。贺利明向一审法院起诉请求：人寿保险湖南分公司给付重大疾病保险理赔金4万元，并免交以后各项保费，保险合同继续有效，人寿保险湖南分公司承担诉讼费用。一审法院认定事实：1999年12月12日，贺利明与人寿保险湖南分公司订立保险合同，2008年2月5日第1次补/换发的保险单上载明：已签发的原保险合同作废；贺利明购买康宁终身险，1999年12月12日合同生效，保险金额2万元，交费期满日为2019年12月11日，标准保费为1900元；当发生重大疾病保险金理赔时，该公司基于“有利于客户”的原则，将保险合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比，以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔依据。而康宁终身保险条款载明：在本合同有效期内，该公司负下列保险责任：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，该公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效；重大疾病是指心脑病（心肌梗塞）疾病或手术等，合同对该疾病注释为因冠状动脉阻塞导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图、血液内心脏酶素含量异常增加、典型的胸痛症状。2015年3月28日，贺利民入住中南大学湘雅二医院，诊断疾病为：瓣膜性心脏病、主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（极轻）、心功能II级、颈椎病、腰椎间盘突出症。另，该公司《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》载明：重大疾病共计40种，心脏瓣膜手术系中国保险行业协会协制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的重大疾病。庭审中，双方对上述事实均无争议。人寿保险湖南分公司主张，心脏瓣膜手术不属于合同约定的心脏病（心肌梗塞）。上述事实，有贺利明提交的保险单、康宁终身保险条款、病案单、国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款、保险费发票，以及当事人陈述等证据证实，该院予以确认。一审法院认为，保险合同是双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，其人身保险关系合法有效。贺利明患瓣膜性心脏病、主动脉瓣狭窄等疾病并接受了手术，而康宁终身保险条款并未明确心脏瓣膜手术属于重大疾病（或手术，下同），该案的争议焦点是心脏瓣膜手术是否属于保险合同理赔的重大疾病范围。2008年2月5日第1次补/换发的保险单载明，原已签发的保险合同作废，而按“有利于客户”的原则将保险合同中重大疾病释义与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对比而以两者之中更有利于被保险人的标准作为理赔依据，上述行为属于合同内容的部分变更，亦是双方当事人的真实意思表示。在保险费交费期间，贺利明接受了心脏瓣膜手术，属于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的重大疾病之一，因此该公司关于心脏瓣膜手术等不属于该合同约定的重大疾病的抗辩主张不能成立。据此，该公司应按合同约定按基本保额2万元的2倍给付重大疾病保险金，同时该给付发生在交费期内，因此贺利明可按约定免交以后各期保险费。判决：一、中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于该判决发生法律效力之日起七日内向贺利明给付重大疾病保险金4万元；二、确认中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司与贺利明订立的保险合同继续有效，该判决发生法律效力之日起贺利明可按合同约定免交后期保险费。如中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司不按上述判决指定的期间履行金钱给付义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。该案受理费800元，由中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案的争议焦点在于:被上诉人贺利明所做的心脏瓣膜手术，是否属于人寿保险湖南分公司理赔范围。根据被上诉人提交的病案单显示，贺利明所做心脏瓣膜手术为全麻体外循环主动脉置换手术，手术中需要切开主动脉根部，再进行病变瓣膜剪除并环上机械瓣膜。康宁终身保险条款第二十三条中，对重大疾病的定义包括主动脉手术。人寿保险湖南分公司作为格式条款提供方，未提供证据证明就保险合同中就主动脉手术的概念及范围对投保人作出明确说明，且主动脉置换手术符合保险条款中关于主动脉手术的释义。故本院按照通常理解，将心脏瓣膜手术理解为主动脉手术。故贺利明所做心脏瓣膜手术应当属于重大疾病范围，人寿保险湖南分公司应当按照保险合同约定对贺利明进行理赔。对于人寿保险湖南分公司的上诉理由，本院不予支持。综上所述，中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 卢 苇审 判 员 李建新代理审判员 钟宇卓二〇一七年四月二十日书 记 员 黄香连 关注微信公众号“”