（2017）豫13民终1252号
裁判日期: 2017-04-20
公开日期: 2017-07-20
案件名称
太平人寿保险有限公司南阳中心支公司、王廷奎人寿保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省南阳市中级人民法院
所属地区
河南省南阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
太平人寿保险有限公司南阳中心支公司,王廷奎
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省南阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫13民终1252号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司南阳中心支公司。统一社会信用代码：914113007736859532。住所地：南阳市滨河东路圣泰假日酒店。负责人：李国尚，任该公司总经理。委托诉讼代理人：王洋，该公司工作人员。委托诉讼代理人：程果，河南衡祥律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王廷奎，男，生于1966年12月26日，汉族，住南召县。上诉人太平人寿保险有限公司南阳中心支公司因与被上诉人王廷奎为人寿保险合同纠纷一案，不服南召县人民法院(2016)豫1321民初2024号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平人寿保险有限公司南阳中心支公司上诉请求：请求撤销原判，驳回王廷奎的诉讼请求。事实和理由：王廷奎所患××，依照保险合同的约定达不到给付保险金的条件。王廷奎辩称：王廷奎所患××，××，保险公司应当依照保险合同的约定给付保险金。王廷奎向一审法院起诉请求：请求判令被告按照保险合同的约定给付原告保险金10万元。一审法院认定事实：2015年8月28日原告在被告公司投保《太平康颐金生C款终身××保险》一份，保险期间为终身，保单编号为002007315165008，合同约定了保险金额为10万元和保险责任、××的种类及定义等内容。2016年4月4日原告因病入住南阳市中心医院治疗，诊断为慢性肾功能不全，血清检验报告显示：钠、钙、氯、镁、锌等指标低于参考范围最低值，彩色超声报告显示：双肾体偏小，实质回声改变。原告认为××范围，请求被告给付××保险金10万元遭拒。另查明，人民卫生出版社《内科学》（王吉耀主编），××一章显示，××临床表现为：××患者早期常无明显临床症状，仅存在肾小球虑过率降低，而血清肌酐和尿素氮正常，…双侧肾脏对称性缩小支持××的诊断…。一审法院认为，原告与被告签订的《太平康颐金生C款终身××保险》合同合法有效，双方均应自觉履行。2016年4月4日原告因病入住南阳市中心医院治疗，××，多项血清检验指标均超出正常值范围，彩色超声检查双肾体偏小，原告患病对其身心健康和生活造成了重大影响，根据通常的理解，××。被告认为原告仅被确诊为慢性肾功能不全，××范围，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”被告制定的格式条款限定××范围，不符合专业意义上的通常理解，而保监会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，健康保险合同生效后，××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”所以被告辩称原告所患××不符合理赔条件不予理赔的理由，不能成立。被告应按合同约定的保险金额10万元给付××保险金，终止双方的合同。本案经调解无效。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司向原告王廷奎给付保险金10万元，自本判决生效之日起10日内履行完毕。二、终止原告王廷奎与被告太平人寿保险有××保险》合同一份，保险单号为002007315165008。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2300元，由被告太平人寿保险有限公司南阳中心支公司负担。二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理，对原审判决认定的事实予以确认。本院认为，依据国家卫生计生委权威医学科普传播网络平台/百科名医网的定义，慢性肾功能不全又称慢性肾功能衰竭（CRF），是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。××也称为慢性肾功能衰竭（CRF），也称为尿毒症。根据通常的理解，××，××的范畴。太平人寿保险有限公司南阳中心支公司关于王廷奎所患慢性肾功能不全不属于慢性肾功能衰竭、未达到尿毒症期、××的主张，××的医学定义不符，本院不予采信；一审判令太平人寿保险有限公司南阳中心支公司支付保险金的处理适当，本院予以照准。综上所述，太平人寿保险有限公司南阳中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由太平人寿保险有限公司南阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李晓峰审判员 李 舸审判员 王 妮二〇一七年四月二十日书记员 孙上兰 更多数据：