（2017）渝0102民初2203号
裁判日期: 2017-04-19
公开日期: 2017-07-17
案件名称
重庆涪陵李志沧中医骨伤医院与都邦财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
重庆市涪陵区人民法院
所属地区
重庆市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
重庆涪陵李志沧中医骨伤医院,都邦财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵支公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
重庆市涪陵区人民法院民 事 判 决 书(2017)渝0102民初2203号原告：重庆涪陵李志沧中医骨伤医院，住所地涪陵区宏声大道66号，统一社会信用代码91500102MA5UF8G5XN。法定代表人：李朝阳，该院院长。委托代理人:朱小强，重庆万忠律师事务所律师。被告：都邦财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵支公司，住所地重庆市涪陵区太极大道70号远通怡景苑2-2，统一社会信用代码91500102676124898D。负责人：彭建，该公司的总经理。委托代理人：吴英，重庆天亿律师事务所律师。原告重庆涪陵李志沧中医骨伤医院诉被告都邦财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2017年3月20日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人朱小强，被告的委托代理人吴英到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告请求本院判决被告赔偿损失112726.17元，包括医疗费96476.17元，住院期间生活补助费1250元，护理费2500元，交通费500元，精神抚慰金10000元，续医费10000元。负担本案的案件受理费。原告主张的事实如下：2016年3月28日，原告在被告处投保了医疗责任保险合同约定，被告对原告的医疗事故责任保险。2016年5月2日，原告在给患者王仲明行右人工双极股骨头置换手术时，由于手术假体过长，导致医疗事故发生，患者进行了再次治疗。经涪陵区医疗纠纷人民调解委员会调解，原告共赔偿患者112726.17元，包括医疗费96476.17元，住院期间生活补助费1250元，护理费2500元，交通费500元，精神抚慰金10000元，续医费10000元。损失发生后，原告申请理赔遭拒，请求法院判决被告赔偿上述费用。被告辩称，对双方签订医疗责任保险合同，本案属于保险责任事故且在保险期限内的事实没有争议。争议的事项主要是原告主张赔偿的数额不符合合同约定。根据保险合同约定，被告赔偿的限额为原告应赔偿部分的95%。原告主张赔偿的数额是原告与患者协商的，不是经法院或医疗事故医调委核定，且有不属医疗事故损失和不应当由原告赔偿的费用，包括：第一、患者第一次治疗费属治疗自身疾病的费用，不属医疗责任事故产生的损失，不应当由原告赔偿。原告自愿赔偿后，无权要求被告赔偿。第二、医保机构已报销部分，不属患者损失，原告赔偿后无权向被告主张索赔。第三，医疗费中，超标费是原告违反与医保机构之间的约定产生的费用，与医疗责任事故无关，原告不能主张被告赔偿。第四、根据医疗事故鉴定，原告应承担的是主要责任。被告认为，对患者因本次医疗责任事故产生的损失，原告赔偿的数额不应超过损失的70%，被告也只应在该损失的70%的范围内承担赔偿责任。第五、原告赔偿的精神抚慰金过高，被告认为不能超过5000元。第六、对原告主张的其他费用部分，被告没有争议。请求法院查明后依法判决。原告为证明其主张，提供了如下证据佐证：（1）《都邦财产保险股份有限公司保险单》。原告提供该证据旨证明原、被告的保险合同约定内容。（2）《医疗事故技术鉴定书》复印件。原告提供该证据旨证明发生保险责任事故的事实。（3）《重庆市涪陵区医疗纠纷调解委员会人民调解协议书》和《领款单》复印件。原告提供该组证据旨证明原告因保险责任事故产生的损失情况。被告为证明其主张，提供了以下证据佐证：（1）《医疗责任保险责任条款》复印件。被告提供该证据旨证明合同约定被告的赔偿范围和有原告对第三者作出赔偿需经被告书面同意的程序性规定。（2）医疗发票复印件。被告提供该组证据旨证明原告赔付费用数额有不属医疗事故损失和不应当由原告赔偿的费用情况。结合原、被告的举证与质证，对原告主张的事实，本院确认如下：2016年3月28日，原告在被告处投保了医疗责任保险，保险责任期限为2016年3月29日到2017年3月28日，保险金为1000000元，每次事故限额200000元。免赔率为5%或1000元，以高者为准。保险的责任事故为法医学会认定的医疗事故，赔偿金额为法院或医调委核定的金额。但合同没有对法院或医调委核定的金额的内函作出解释。2016年5月2日，案外人王仲明因跌伤到原告处治疗。原告诊断王仲明的病情为右股骨颈骨折、Ⅱ型糖尿病、高血压、骨质疏松症。王仲明入院后，原告给王仲明行右股骨颈骨折半髋关节置换术。2016年5月18日，王仲明出院。在这次治疗期间，王仲明的医疗费为48308.25元，该费用中，由医保基金支付了18519.40元，另有282.46元为医院超标费，没有要求患者王仲明支付，原告已自行承担。2016年7月1日至2016年7月18日，王仲明因感双腿麻木等不适，再次到原告处治疗。2016年7月19日，因效果不明显转入第三军医大学大坪医院住院治疗。王仲明第二次在原告处治疗的医疗费为为10086.90元，其中，王仲明支付2387.57元，医保基金支付了7679.23元，原告自行承担了医院超标费20.10元。2016年7月27日王仲明从第三军医大学大坪医院出院。王仲明在第三军医大学大坪医院出院后，又先后在该院门诊治疗了2次。王仲明在第三军医大学大坪医院治疗期间，共产生医疗费60368.75元，王仲明支付了38369.84元，其余部分为其他医保机构支付。2016年11月2日，原告与患者王仲明共同委托重庆市涪陵区医学会鉴定。2016年11月15日，该机构作出鉴定意见，结论为原告在原告给王仲明行右股骨颈骨折半髋关节置换术中，存在置入假体时选择不当的问题，该事故构成四级医疗事故，原告应承担主要责任。2016年12月8日，原告与患者王仲明在重庆市涪陵区医疗纠纷人民调解委员会主持下达成了由原告赔偿医疗费96476.17元、住院期间伙食补助费1250元、护理费2500元、交通费500元、精神抚慰金10000元，合计112726.17元的调解协议。同日，原告支付了该赔偿金。2017年3月20日，原告诉至本院。本院认为，本案争议的核心问题就是保险公司应按什么标准计算赔偿的问题。被告在保险单中只载明了赔偿的金额为法院或医调委核定的金额，但没有对法院或医调委核定的金额的内函作出解释。诉讼中，被告虽提交了保险条款佐证，但没有提供证据佐证双方签订保险合同时已将保险条款交给了原告，并对涉及免责条款作了提示和说明，导致保险条款也不能作为本案的评判依据。据此，本院结合原告购买保险是为转移或分担医疗事故产生的赔偿风险的目的，按原告基于医疗事故责任应赔偿的项目和数额，确定被告赔偿额。原告主张的费用中，双方没有争议部分，本院予以确认。争议部分中，王仲明第一次在原告处治疗的费用，属其治疗自身疾病的费用，原告没有证据证明其中有治疗医疗事故疾病的费用，因此，原告自愿赔偿后无权要求被告赔偿。对这部分费用，本院不予认可。王仲明第二次在原告处的治疗费中，由医保机构支付部分，不是王仲明的损失，原告自愿赔偿后，无权要求被告赔偿。同理，王仲明在第三军医大学大坪医院治疗的费用中，由医保机构支付部分，原告也无权向被告主张赔偿。王仲明的精神损害抚慰金，原告主张10000元。结合医疗事故的损害和原告的过错程度，本院认为被告不超过5000元的主张合理，本院确认按5000元计算。原告没有证据证明医疗费中超标费的性质，对原告主张的这部分费用，本院不予认可。综上评述，对当事人争议部分费用，本院确认如下：医疗费按患者王仲明第二次在原告处治疗和在第三军医大学大坪医院治疗中实际支付的40757.41元的75%计算为30568.06元，精神损害抚慰金为5000元。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款之规定，判决如下：一、被告都邦财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵支公司在本判决生效后10日内，赔偿原告重庆涪陵李志沧中医骨伤医院损失39818.061元，具体项目包括医疗费30568.06元、护理费2500元、住院期间伙食补助费1250元、交通费500元、精神抚慰金5000元。二、驳回原告重庆涪陵李志沧中医骨伤医院的其他诉讼请求。案件受理费2560元，减半收取1280元，由原告重庆涪陵李志沧中医骨伤医院负担728元，被告都邦财产保险股份有限公司重庆分公司涪陵支公司负担500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判员 田世明二〇一七年四月十九日书记员 秦 媛 更多数据：