（2016）沪02民终8672号

裁判日期: 2017-04-19

公开日期: 2017-05-02

案件名称

龚梦儿与上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国人民解放军第四一一医院等医疗损害责任纠纷二审民事判决书

法院

上海市第二中级人民法院

所属地区

上海市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

龚梦儿,上海交通大学医学院附属瑞金医院,中国人民解放军第四一一医院,上海中医药大学附属龙华医院,复旦大学附属中山医院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

上海市第二中级人民法院民事判决书（2016）沪02民终8672号上诉人(原审原告)：龚梦儿，女，1996年8月30日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：陈秀芹(系龚梦儿之母)，1977年3月1日出生，汉族，住上海市浦东新区。委托诉讼代理人：钱昌杰，上海市大公律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：董希会，该院员工。委托诉讼代理人：许赪，该院员工。被上诉人(原审被告)：中国人民解放军第四一一医院，住所地上海市��法定代表人：李曙光，院长。委托诉讼代理人：陈惠艺，上海君康律师事务所律师。委托诉讼代理人：薛安军，上海君康律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海中医药大学附属龙华医院，住所地上海市。法定代表人：肖臻，院长。委托诉讼代理人：吕刚，上海市康正律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：复旦大学附属中山医院，住所地上海市。法定代表人：樊嘉，院长。委托诉讼代理人：胡凡，该院员工。委托诉讼代理人：李海青，该院员工。上诉人龚梦儿因与被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称“瑞金医院”)、中国人民解放军第四一一医院(以下简称“四一一医院”)、上海中医药大学附属龙华医院(以下简称“龙华医院”)、复旦大学附属中山医院(以下简称“中山医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2016)沪0109民初5948号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人龚梦儿及其委托诉讼代理人陈秀芹、钱昌杰，被上诉人瑞金医院的委托诉讼代理人董希会、许赪，被上诉人四一一医院的委托诉讼代理人陈惠艺，被上诉人龙华医院的委托诉讼代理人吕刚，被上诉人中山医院的委托诉讼代理人李海青、胡凡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。龚梦儿上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：瑞金医院在没有进行病理检查的情况下误诊为恶性胶质瘤，并给予错误的PV引流术及术后大剂量的化疗；四一一医院在未进行检查的情况下沿袭瑞金医院对恶性肿瘤的诊断和治疗方案，并错误地给予伽马刀手术；龙��医院依据瑞金医院的错误诊断给予患者长达三年的中药抗癌治疗；中山医院的不当手术割断了视神经、切除了脑垂体，直接导致上诉人双目失明及内分泌紊乱。由此可见，上述四家医疗机构连续的误诊误治行为共同造成了上诉人目前的损害后果，故应共同承担赔偿责任。上海市医学会的医疗损害鉴定意见没有说服力，仅为医方开脱责任，上诉人不予认可。瑞金医院辩称，认可一审判决，要求维持原判。四一一医院辩称，认可一审判决，要求维持原判。龙华医院辩称，中医的医疗模式和规范与西医完全不同，龙华医院的治疗过程不存在任何过错，也没有对患者造成损害后果。要求维持原判。中山医院辩称，患者双目失明和内分泌紊乱是其本身疾病造成，中山医院在整个医疗过程中没有过错。要求维持原判。龚梦儿��一审法院起诉请求：要求瑞金医院赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)89,857.06元、住院伙食补助费3,480元、住院期间陪护费10,064元、营养费29,200元、出院后护理费36,500元、交通费1,600元、残疾赔偿金897,609元、残疾辅助器具费100,000元、精神损害抚慰金100,000元、后续治疗费310,000元，四一一医院、龙华医院、中山医院承担连带赔偿责任。一审法院认定事实：2007年2月27日，龚梦儿因“反复头痛2周伴呕吐多次”入住瑞金医院。入院查体为神志清晰、精神可、对答切题、双侧瞳孔等大等圆直径0.3cm、对光反射灵敏，四肢肌力基本正常，双侧巴氏征阴性。头颅CT及MR检查示为左侧下丘脑肿瘤样占位。诊断为下丘脑肿瘤。2007年3月2日，龚梦儿在全麻下行双侧脑室腹腔分流术。2007年3月10日，龚梦儿出院。出院诊断为丘脑恶性肿瘤。出院时情况为神志清楚、未诉不适、生命体征平稳、切口愈合良好，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。自2007年3月21日至4月16日，龚梦儿在瑞金医院行19次放疗，总剂量3,230cGy；5月21日至6月4日再行11次放疗，总剂量1,870cGy。2007年6月20日，龚梦儿至四一一医院伽马刀治疗中心行伽马刀治疗。治疗前查体为神清、双眼视力正常、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，四肢肌力、感觉正常，病理征(－)。治疗情况为周边剂量7Gy，以50%的等剂量曲线包绕病灶，中心14Gy。自2008年2月22日至2010年3月6日，龚梦儿至龙华医院行中药治疗，共就诊10次。经中医诊断为内科癌，使用中药包括生熟地、山萸肉、天冬、八月扎、淮山药、茯苓、蛇六谷、天葵子、水红花子、谷麦芽、内金、仙灵脾、珍珠母、夏枯草、生牡蛎、陈皮、半夏；蝎蜈胶囊。2010年9月15日，龚梦儿因“恶心呕吐3年”入住中山医院。入院查体为神志清晰、精神尚可，颅神经检查为视野正常、眼底视盘边缘清晰存在、双眼视力下降、左眼较右眼差。头颅MRI检查提示为占位较前增大。定位诊断为鞍区(占位)，定性诊断为颅咽管瘤。10月9日在全麻下行导航下内镜扩大经鼻蝶入路颅咽管瘤切除术。2010年10月14日，病理诊断报告为灰褐色碎组织一堆，共计直径为1.5cm；镜下符合血管瘤(海绵状血管瘤)；另见少许脑组织。2010年11月2日，龚梦儿出院。出院时情况为神志清、精神好、双眼视力下降。2010年12月23日，龚梦儿至浦东新区人民医院眼科检查示为左眼无光感，双眼底视乳头苍白。诊断为双眼视神经萎缩。2013年6月17日，上海市医学会接受法院委托，对本案龚梦儿与瑞金医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说��如下：1、患者因“反复头痛2周伴呕吐多次”至瑞金医院住院治疗，医方根据临床表现及影像学检查，诊断下丘脑肿瘤正确，行双侧脑室腹腔分流术有指证。分流术的目的是降低颅内压，肿瘤位置深，无法取得组织行病理检查有其客观性。2、患者颅内占位部位较深，肿瘤切除手术风险大，医方术前告知患方手术风险，患方选择风险相对小的分流术，医方行为不违反诊疗规范。3、放疗科根据患者头颅占位情况，为减小肿瘤体积，在分流术后采取放射治疗是可行的，放疗前有相应告知，放射治疗并非只针对恶性肿瘤才能进行。4、医方在没有病理诊断的前提下诊断其为“丘脑恶性肿瘤”不够严谨，但与患者视力下降及内分泌紊乱无因果关系。鉴定意见如下：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在诊断“丘脑恶性肿瘤”不够严谨的过错，但��患者龚梦儿视力下降及内分泌紊乱的人身损害结果不存在因果关系。2013年6月17日，上海市医学会接受法院委托，对本案龚梦儿与四一一医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：1、患者为颅内占位病变，医方采用伽马刀治疗有适应证。伽马刀治疗并非只针对恶性肿瘤，也可用于占位导致临床症状的良性肿瘤的治疗。医方使用的伽马刀治疗剂量无不妥。2、医方采用伽马刀治疗的时间距患者接受放射治疗时间间隔偏短，存在欠缺，但没有证据证明该欠缺造成患者明确的损害后果，患者3年余后才因病情加重至中山医院接受手术治疗。鉴定意见如下：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、四一一医院在医疗活动中存在治疗时间距患者接受放射治疗时间间隔偏短的过错，但与患者龚梦儿的人身损害结果不存在因果关系。2013年6月17日，上海市医学会接受法院委托，对本案龚梦儿与龙华医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：1、医方在对患者辩证施治的基础上给予中药治疗符合中医治疗原则，所采用的中药剂量符合药典规范，不会造成患者目前双目失明、内分泌紊乱的情况。2、中医诊断有其与西医不同的系统和内涵，医方诊断患者“内科癌”是建立在辨证基础上，没有不妥之处。鉴定意见如下：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、龙华医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者龚梦儿的人身损害结果不存在因果关系。2013年6月17日，上海市医学会接受法院委托，对本案龚梦儿与中山医院医疗争议进行了医疗损害司法鉴定。该鉴定分析说明如下：1、2010年9月15日患者因病情加重至中山医院入院治疗，医方在患者肿瘤压迫致双眼视力下降的情况下给予手术��疗有指证，行导航下内镜扩大经鼻蝶入路肿瘤切除术是可选择的手术方式之一，医方诊疗行为不违反规范。2、患者术后发生视力进一步下降和内分泌紊乱的不良后果，一方面是疾病本身发展的结果；也不排除可能与手术有关，但此为目前医学技术难以完全避免的不良后果。3、医方术前未就手术可选择的其它方式与患方进行充分沟通，存在欠缺，但与患者目前状况无因果关系。鉴定意见如下：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在术前未就手术可选择的其它方式与患方进行充分沟通的医疗过错，但与患者龚梦儿的人身损害结果不存在因果关系。另，上海市医学会出具的上述四份医疗损害鉴定意见书中均载明现场体检情况为患者神清，对答可，四肢活动可；双瞳放大，对光反应未试出，眼球转动可。对上述鉴定结论��龚梦儿表示异议，认为瑞金医院、四一一医院、龙华医院、中山医院存有误诊、误治和手术操作失误等导致龚梦儿出现双目失明、内分泌紊乱的损害后果，医方应负医疗损害重大责任，故申请上海市医学会予以答复。2013年8月,上海市医学会将相关问题转交鉴定专家答复如下，瑞金医院：1、诊断分临床诊断和病理诊断，并非所有疾病都要得到病理诊断证实才能采取治疗措施。鉴定分析意见中已说明肿瘤位置较深(丘脑)，无法取得组织行病理检查，如果贸然取组织，可能造成更大伤害；2、分析意见中已说明放疗并不仅仅针对恶性肿瘤，瑞金医院给予的放疗剂量虽然偏大，但并未造成患者失明和内分泌紊乱的后果。四一一医院：四一一医院的诊疗行为是否合理及有任何过错都已在鉴定书中阐明，患者结束伽马刀治疗后并未因视力下降和内分泌紊乱就诊，直至2010年9月才��中山医院就诊，所以专家认为医方虽有过错，但与后果无因果关系。龙华医院：医方遵循了辩证施治的中医诊疗原则，所用中药不会造成患者失明和内分泌紊乱的后果。中山医院：1、每种手术方案都有其优点和缺点，专家认为中山医院采取的经鼻蝶入路肿瘤切除术是可选择的手术方式；2、颅内肿瘤本身发展当然可以造成视力下降和内分泌紊乱，事实上中山医院手术前患者已存在上述问题，医方已告知；3、颅内手术风险大，患者术后发生视力下降和内分泌紊乱为目前医学技术难以完全避免的。综上，医疗鉴定必须以事实为依据，专家要判断医疗行为与后果之间有无因果关系。瑞金医院和四一一医院虽然都有一定过错，但患者在两家医疗机构结束治疗后并未出现视力下降和内分泌紊乱的后果，所以因果关系不成立。而中山医院手术后患者视力进一步下降和内分泌紊乱既有疾病本身原因，也有目前医学难以完全避免的不良后果，所以不承担医疗损害责任。对上述答复意见，龚梦儿仍表示异议。一审法院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗争议是否构成医疗损害或存在医疗过错，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。现上海市医学会组织有关专家综合医患XXX疾病历材料对本案医疗争议作出四份医疗损害鉴定，均确定为不属于对患者人身的医疗损害。综合该四份鉴定书内容分析，其所作鉴定分析说明意见及其结论较为缜密和合理，在无足以反驳该四份鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故以此作为本案定责的依据。上海市医学会的分析说明及其鉴定意见对龚梦儿发生的视力进一步下降致双目完全失明、内分泌紊乱��不良后果与四家医疗机构对龚梦儿所作诊治过程有无因果关系进行分析，认为患者在瑞金医院、四一一医院这两家医疗机构结束治疗后并未出现视力下降和内分泌紊乱的后果，故因果关系并不成立；确认龙华医院所用中药诊治并不会造成患者失明和内分泌紊乱的后果；而龚梦儿在中山医院手术前已被告知存有上述问题，故认为颅内肿瘤本身发展当然可以造成视力下降和内分泌紊乱即系疾病本身发展的结果，但也不排除可能与手术有关，因颅内手术风险大，术后发生视力下降和内分泌紊乱为目前医学技术难以完全避免的不良后果，并据此作出不属于医疗损害责任的鉴定意见；说明专家已充分注意到患者于中山医院手术后出现的视力进一步下降和内分泌紊乱既有疾病本身原因，也有目前医学难以完全避免的不良后果。上海市医学会分析意见和鉴定专家答复龚梦儿质询意见对瑞金医院、四一一医院、中山医院的诊疗行为及其存在的医疗过错进行了详尽的阐述，确认瑞金医院虽存有在没有病理诊断的前提下诊断患者为“丘脑恶性肿瘤”不够严谨，但认为与患者视力下降及内分泌紊乱并无因果关系，认为医方根据龚梦儿临床表现及影像学检查而诊断为下丘脑肿瘤正确、行双侧脑室腹腔分流术有指证、因肿瘤位置深致无法取得组织行病理检查有其客观性、而因颅内占位部位较深致患方选择风险相对小的分流术不违反诊疗规范、在分流术后采取放射治疗是可行的；确认四一一医院虽存有采用伽马刀治疗的时间距患者接受放射治疗时间间隔偏短的欠缺，但认为并无证据证明该欠缺造成患者明确的损害后果；确认中山医院虽存有术前未就手术可选择的其它方式与患方进行充分沟通的欠缺，但认为亦与患者目前状况并无因果关系，认为在患者肿��压迫致双眼视力下降的情况下给予手术治疗有指证、行导航下内镜扩大经鼻蝶入路肿瘤切除术是可选择的手术方式之一，其诊疗行为并不违反规范。鉴于瑞金医院、四一一医院、中山医院存有的医疗过错，首先，瑞金医院作为龚梦儿的首诊医疗机构，在未经病理诊断的前提下即诊断龚梦儿为丘脑恶性肿瘤，对于患者在非强制状态下充分接受和理解各种与所患疾病相关的诊疗信息具有不利影响，难以使患者在诊断疾病不当的基础上对医务人员制定的与所患疾病不相适应的诊疗计划自愿作出相适应的选择，故对龚梦儿在该院所作的全麻下双侧脑室腹腔分流术、医方在分流术后采取放射治疗、放疗剂量偏大等，不利于患者正确行使知情同意权，对患者产生不利后果具有一定影响；其次，四一一医院在患者接受放射治疗同月内即予以伽马刀治疗，其时间间隔偏短亦有不妥��最后，中山医院在患者因病情加重入院治疗、诊断为颅咽管瘤、在考虑肿瘤压迫致双眼视力下降可予以手术治疗时，应遵循医务人员履行说明义务的标准，即应披露所有潜在影响患者进行决策的特定医疗风险信息，术前应将手术可选择的其他方式向患者予以说明，而中山医院存有的未就手术可选择的其它方式与患方进行充分沟通的医疗过错，对患者所作的医疗替代方案选择带来障碍，对其术后发生的损害后果亦具有影响；经上海市医学会现场体检，确定龚梦儿存有双瞳放大、对光反应未试出、眼球转动可的情况，而考虑龚梦儿术后所存有视力下降和内分泌紊乱的损害后果较为严重，因该损害后果既系其疾病本身发展的结果，又有手术风险大、难以完全避免的手术后果，由法院参照原因力比例和过错大小，酌定瑞金医院赔偿损失费80,000元、四一一医院赔偿损失费30,000元、中山医院赔偿损失费50,000元。至于龚梦儿其余的诉讼请求，因根据上海市医学会作出不构成人身的医疗损害、且医疗过错与龚梦儿的人身损害结果并无因果关系的鉴定意见，故不予支持。判决：一、自本判决生效之日起，瑞金医院赔偿龚梦儿损失费80,000元；二、自本判决生效之日起，四一一医院赔偿龚梦儿损失费30,000元；三、自本判决生效之日起，中山医院赔偿龚梦儿损失费50,000元；四、龚梦儿其余的诉讼请求不予支持。二审期间，当事人均未提交新证据。对于当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院认定事实正确，本院予以确认。本院认为，基于医疗行为的高度专业性和复杂性，对于医疗机构是否存在医疗过错以及与损害后果之间因果关系的有无，有赖于有资质的鉴定机构作出专业的评判。本案所涉四家医疗机构的医疗行为，业经上海市医学会组织专家进行医疗损害鉴定，并针对患方的异议作出了明确的答复。上述鉴定意见和答复意见理据充分，应为法院所采纳并作为认定本案是否构成医疗侵权责任的重要证据。经鉴定，龙华医院不存在医疗过错；瑞金医院与四一一医院虽存在一定的过错，但与患者目前的损害后果没有因果关系；中山医院手术后患者视力进一步下降和内分泌紊乱，既有疾病本身的原因，也有现有医学条件下难以避免的后果。因此，龚梦儿要求上述四家医疗机构对其双目失明、内分泌紊乱的损害后果承担医疗侵权责任，没有事实依据，本院不予支持。但瑞金医院、四一一医院及中山医院在医疗过程中的不足之处仍有可能对患者造成其他不良后果或在一定程度上侵害了患者的合法权益，鉴于此，一审法院根据三家医疗机构各自的过错大小分别酌定相应的责任，并无不当，本��予以确认。龚梦儿虽对上海市医学会的鉴定意见不予认可，并坚持认为四家医疗机构的误诊误治行为共同造成了目前的损害后果，但仅凭其单方的怀疑或推测并不足以反驳该鉴定意见，故本院不予采纳。综上所述，上诉人龚梦儿的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币19,004.79元，由上诉人龚梦儿负担。因龚梦儿经济困难，经其申请，本院准予免缴。本判决为终审判决。审　判　长　赵　俊代理审判员　熊　燕代理审判员　李　乾二〇一七年四月十九日书　记　员　卞耀辉附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 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