（2017）冀06民终1746号
裁判日期: 2017-04-18
公开日期: 2018-07-12
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司保定市北市支公司前卫营业部、田安琪财产保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河北省保定市中级人民法院
所属地区
河北省保定市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司保定市北市支公司前卫营业部,田安琪
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河北省保定市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）冀06民终1746号上诉人（原审被告）:中国人民财产保险股份有限公司保定市北市支公司前卫营业部，住所地河北省保定市东风西路11号，注册号130600300012957。主要负责人:杨胜良，该单位经理。委托诉讼代理人：王海洋，河北金房律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：田安琪，男，2003年4月20日出生，汉族，住河北省保定市北市区。法定代理人：杨爱兰，女，1973年4月13日出生，汉族，住河北省保定市北市区,系田安琪母亲。委托诉讼代理人：吕赶年，河北匡合律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司保定市北市支公司前卫营业部（以下简称人保财险）因与被上诉人田安琪财产保险合同纠纷一案，不服河北省保定市竞秀区人民法院（2016）冀0602民初2571号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月23日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。本案现已审理终结。人保财险上诉请求：1.撤销河北省保定市竞秀区人民法院（2016）冀0602民初2571号民事判决，依法改判或发还重审；2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1.被上诉人作为城镇医保对象，对于医疗费应当优先由城镇居民医疗保险报销。一审法院没有扣除城镇医保的费用。该案件医疗费部分赔偿应该扣除非医保范围用药，根据保险合同约定，非医保范围用药不属于保险责任，故一审法院认定事实有误。且根据保险合同约定，医疗费部分赔偿时按照分段计算，分别计算每一部分的赔偿比例，然后相加，得出最后的赔偿金额，故关于医疗费的赔偿一审法院认定事实不清。2.一审支持伤残赔偿金3万元，依据不足。被上诉人的伤残结合病例材料，达不到九级的标准，上诉人在庭审前提交了重新鉴定申请书，且被上诉人系单方委托，鉴定结论缺乏客观性。伤残赔偿金并未按照投保比例赔付，违反了保险合同的约定，根据保险合同约定，伤残赔偿金赔偿范围为保额的20%，即6000元，一审法院认定的金额明显超出了保险额度。故一审法院认定的金额已经超出保险限额，故应该按照保险限额6000元计算伤残赔偿金。被上诉人田安琪辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。保险合同约定住院医疗保额为2万元，每次事故免赔100元，我方主张并未超过保险限额，上诉人应足额赔付。伤残鉴定是有资质的单位作出的，上诉人并未提交足以反驳的证据。伤残赔偿金104608元，保额为3万元，我方损失超过保额，故我方只主张3万元。上诉方主张拒绝赔付非医保费用，上诉人并未提交相关证据且医疗费属实际支出，应全额支付。对上诉人针对伤残赔偿金的保单和条款并无我方签字也未对我方进行解释说明，应不产生效力，上诉人应足额赔付。田安琪向一审法院起诉请求：1.诉请判令人保财险给付医疗费、住院伙食补助费、护理费、伤残赔偿金、鉴定费等各项赔偿总计50000元。2.本案诉讼费用由人保财险承担。一审法院认定事实：田安琪是保定师范附属学校新校区七年级九班的一名在校学生，2016年5月19日，田安琪在上体育课打篮球时扭伤左足踝关节。田安琪受伤后及时到中国人民解放军第二五二医院拍片显示左足内踝骨折、移位，门诊给予石膏外固定。田安琪于2016年6月21日到中国人民解放军第二五二医院住院手术治疗7天，花费医疗费10505.25元。定兴司法医学鉴定中心对田安琪的伤残等级鉴定为九级伤残。另查，田安琪的监护人为田安琪在人保财险处投保了学生、幼儿意外伤害保险（每人保险金额30000元），附加意外伤害住院医疗保险（每人保险金额20000万，每次事故免赔额100元），保险期间2015年9月12日-2016年9月11日。田安琪发生事故在保险期间内。一审法院认为，双方之间的保险合同是双方真实意思表示，符合法律规定，一审法院予以确认。田安琪在人保财险处投保了意外伤害保险条款附加意外伤害住院医疗保险，田安琪在学校发生意外事故，人保财险应在保险合同约定的范围内予以赔偿。根据人保财险提交的学生、幼儿意外伤害保险单中的约定，人保财险应赔付田安琪：伤残赔偿金，田安琪是市民户口，根据上一年度人均年可支配收入26152元×20年×20%=104608元，田安琪投保限额是30000元，人保财险应予赔偿30000元；田安琪花费医疗费10505.25元均为住院费用，属意外伤害住院医疗保险范围，人保财险应予赔偿，根据双方约定，每次事故免赔100元，人保财险应赔偿10405.25元；田安琪主张的住院伙食补助费，营养费、交通费、护理费均不在双方约定的保险赔偿项目内，故对田安琪的此项主张一审法院不予支持；田安琪花费鉴定费960元，是为了查清损失所支付的必要费用，人保财险应予赔付。综上，田安琪的各项损失共41365.25元，由人保财险在其承保的保险限额内赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第五十七条、第六十四条之规定，判决：“一、被告中国人民财产保险股份有限公司保定市北市支公司前卫营业部于本判决生效之日起五日内赔偿原告田安琪各项损失共计41365.25元；二、驳回原告田安琪的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元,由被告中国人民财产保险股份有限公司保定市北市支公司前卫营业部负担。”本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院所查明的事实与一审无异。本院认为，被上诉人与上诉人签订了保险合同，并足额交纳了保险费用，该保险合同合法有效，应受法律保护，双方应当按照合同的约定履行自己的义务，承担相应的责任。上诉人关于应当首先扣除城镇医保及非医保范围用药的费用并按照分段计算的方式计算赔偿金的主张,因上述约定属于免责条款包含内容，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行明确说明义务。”的规定，上诉人未提交证据证明上诉人对免责条款履行了说明义务，故该免责条款对被上诉人不产生法律效力，对上诉人的上述主张，本院不予支持。关于伤残赔偿金，被上诉人一审提交的定兴司法医学鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定被上诉人损伤伤残等级属九级，上诉人虽有异议，但未提交足以反驳的证据予以证明，故一审法院认定被上诉人损伤伤残等级属九级，并无不妥，本院予以支持；上诉人关于伤残赔偿金赔偿范围为保额的20%的主张，因上诉人并未提交证据证明其主张，本院不予支持。综上，一审法院判决上诉人给付被上诉人伤残赔偿金3万元，并无不妥，本院予以支持。综上所述，人保财险上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由中国人民财产保险股份有限公司保定市北市支公司前卫营业部负担。本判决为终审判决。审 判 长 房 勤代理审判员 牛育红代理审判员 周子辰二〇一七年四月十八日书 记 员 刘 慧 来自