（2017）内22民终219号
裁判日期: 2017-04-18
公开日期: 2017-07-07
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司与高金龙意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
内蒙古自治区兴安盟中级人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司,高金龙
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民 事 判 决 书（2017）内22民终219号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司，住所地内蒙古自治区乌兰浩特市胜利街第十三中学道南。负责人：梁世涛，经理。委托诉讼代理人：付治斌，男，1990年10月22日出生，满族，该公司职员，住内蒙古自治区乌兰浩特市清真路3号。被上诉人（原审原告）：高金龙，男，1979年4月28日出生，汉族，个体工商户，住内蒙古自治区乌兰浩特市。委托诉讼代理人：陈阳，内蒙古匡维律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司（以下简称财险公司）因与被上诉人高金龙意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2016）内2201民初2448号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。财险公司委托诉讼代理人付治斌，高金龙委托诉讼代理人陈阳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。财险公司上诉请求：一、要求依法撤销内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2016）内2201民初2448号民事判决；二、案件受理费由高金龙负担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律不当，导致误判。一审判决我公司承担的误工费、伙食补助费、护理费、精神抚慰金及鉴定费，这些赔偿项目不在意外伤害保险赔偿范围内，意外伤害保险赔偿项目为医疗费用及意外身故或意外残疾，这些项目在保单中明确标注出。我公司不应承担上述赔偿项目。二、依照保险合同约定，高金龙的伤残赔偿金按保险金额的10%计算，一审法院按100%判赔是错误的。三、本案为保险合同纠纷，精神抚慰金诉请无法律依据，不应得到支持。高金龙辩称，其不同意财险公司的上诉请求，服从一审法院判决。高金龙向一审法院请求：要求财险公司给付保险金90390元（医疗费10000元、误工费5280元、残疾赔偿金61180元、护理费5280元、伙食补助费4800元、鉴定费850元、精神抚慰金3000元）。一审法院认定事实：2016年4月5日，高金龙因意外摔伤，后经乌兰浩特市人民医院诊断为左侧股骨颈骨骨折，住院治疗49天后出院，花费医疗费30619.22元。因高金龙在财险公司投保了人身意外保险，保险合同约定意外身故、残疾的保险金额为100000元，意外医疗费用补偿保险金额10000元，意外住院津贴保险金额9000元，保险期间为2016年4月2日至2017年4月1日。因此次意外摔伤发生在保险期内，高金龙诉至法院，要求财险公司赔付意外伤害保险金。诉讼中高金龙向该院提出鉴定申请，后经该院委托，由兴安盟博广司法鉴定中心作出鉴定意见，鉴定结论确认高金龙伤残等级为十级。另查明，统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入为30594元，居民服务、修理和其他服务业日平均工资为113.44元，伙食补助标准为每人每天100元。一审法院认为，高金龙作为投保人及被保险人与财险公司签订的两份保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，合同依法有效，双方当事人均应依约履行各自的义务。财险公司虽辩驳残疾赔偿金应按保险合同约定的人身保险伤残评定标准予以计算，应当以对应的伤残等级给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，但该项标准中的计算方法属于免除保险公司责任的条款，财险公司未能提供证据证明其在与高金龙签订保险合同时已就该项免责约定向高金龙作出了明确提示和说明，故该院对财险公司关于按伤残等级对应比例赔付残疾保险金的辩驳理由不予支持。高金龙的残疾赔偿金应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定予以计算。高金龙伤残等级为十级，以上一年度人均可支配收入×20年×10%的方式计算的残疾赔偿金为61180元，与高金龙各项其他损失(误工费48天×110元=5280元、护理费48天×110元=5280元、伙食补助费48天×100元=4800元、精神抚慰金3000元、鉴定费850元)累计之和为90390元。高金龙入院治疗期间医嘱确定为二级护理，护理费用及伙食补助费用的发生属合理费用。财险公司主张高金龙住院期间有空挂床情况发生，但未能提供证据加以证明。高金龙主张的赔偿金额尚未超出保险金额，且计算标准符合法律规定，该院对此予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司于本判决生效后十日内给付原告高金龙意外伤害保险金90390元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1030元（已减半收取），由被告中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，双方当事人签订的保险合同系双方真实意思表示，符合法律、法规定的规定，合同合法有效。双方当事人应依约履行。高金龙意外伤害发生在保险期间内，财险公司应依约赔付。依据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点为，一、财险公司应否赔付高金龙误工费、护理费、伙食补助费、鉴定费及精神抚慰金；二、高金龙的残疾赔偿金的赔付标准应如何计算。关于财险公司应否赔付高金龙误工费、护理费、伙食补助费、鉴定费及精神抚慰金的问题。双方在保险单中明确约定，赔付项目为意外医疗费用补偿，金额为10000元。即明确约定财险公司仅赔付医疗费用限额10000元。其他项目及费用不在赔付范围内，故高金龙关于上述部分费用的诉请没有事实及法律依据，本院不予支持。一审法院对上述部分费用的诉请予以支持属认定事实不清，适用法律不当，应予更正。另，按双方签订的附加意外伤害住院津贴条款的约定，财险公司应赔付高金龙住院期间每日50元的住院津贴，即49天*50=2450元。该赔付项目虽未在高金龙一审诉请中，但上述赔付金额并未超出高金龙一审诉请数额，且属财险公司依约应赔付项目，为减轻当事人诉累，故本院对赔付住院津贴予以支持。关于高金龙的残疾赔偿金的赔付标准应如何计算的问题。按双方保险合同约定，高金龙因意外伤害致十级伤残，依约应赔付高金龙伤残保险金，但该部分保险金的赔付应按保险合同特别约定条款中的评定标准及保险金给付比例计算，十级伤残的赔付比例为残疾赔偿金的10%，即61180元的10%=6118元。高金龙因意外伤害致残的责任不在于财险公司，故不应适用侵权归责原则要求财险公司全额赔付。双方在签订保险合同时已在特别约定条款中对此进行了约定，故对高金龙关于在签订保险合同时对此条款未向其进行明确提示和说明的辩称，本院不予支持。一审法院对此予以确认属认定事实不当，应予更正。综上所述，财险公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第项规定，判决如下：变更内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2016）内2201民初2448号民事判决为：被告中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司于本判决生效后十日内给付原告高金龙意外伤害保险金18568元(10000元+6118元+2450元)。一审案件受理费1030元，由原告高金龙负担824元，被告中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司负担206元；二审案件受理费2060元，由被上诉人高金龙负担1648元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司兴安盟分公司负担412元。本判决为终审判决。审判长 李永刚审判员 杨丽君审判员 苗世英二〇一七年四月十八日书记员 宋晓慧 来自：