（2017）桂04民终132号
裁判日期: 2017-04-18
公开日期: 2017-05-02
案件名称
中国太平洋人寿保险股份有限公司梧州中心支公司、陈瑞芬人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广西壮族自治区梧州市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区梧州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋人寿保险股份有限公司梧州中心支公司,陈瑞芬
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广西壮族自治区梧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）桂04民终132号上诉人（一审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司梧州中心支公司。代表人：林清，公司总经理。委托诉讼代理人：张光智，男，中国太平洋人寿保险股份有限公司广西分公司工作人员。委托诉讼代理人：岑丽玉，女，该单位工作人员。被上诉人（一审原告）：陈瑞芬。委托诉讼代理人：张礼韧(被上诉人儿子)。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司梧州中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人陈瑞芬人身保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区梧州市长洲区人民法院（2016）桂0405民初1394号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年2月9日立案受理后，依法组成合议庭，并于2017年3月16日公开开庭审理了本案。上诉人保险公司的委托诉讼代理人张光智、岑丽玉，被上诉人陈瑞芬的委托诉讼代理人张礼韧到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决将投保单、保险单、保险条款及释义从保险合同内容中剥离出来有误，损害了上诉人的合法权益；2、本案属于保险责任的约定，无需在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，一审判决适用《中华人民共和国合同法》第三十九条的法律错误。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当。被上诉人陈瑞芬答辩称：一审查明事实清楚，适用法律正确，请二审法院维持原审判决。陈瑞芬向一审法院提出诉讼请求：1、被告向原告支付保险金12600元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：1998年9月15日原告向被告投保了《步步高(97)增额保险》，保单号为NAN981AL11A0207，保险期限从1998年9月15日零时起至终身，缴费期限从1998年9月14日至2013年9月13日止，年缴费287元，保险金额为：××死亡1.8万元、意外死亡1.8万元、××1.26万元，生存给付(祝寿金)4305元。原告此后按年缴费至2013年。被告发放给原告的人寿保险保险单上还特别约定七种××指：心肌梗塞、恶性肿瘤、四肢瘫痪、慢性肾衰竭(尿毒症)、重大器官移植、脑中风、冠状动脉绕道手术。原告在被告提供的《人寿保险保险单》第五页的声明栏中的投保人及被保险人处签名，该声明为：兹向贵公司申请投保上述保险，对本保险合同条款和费率的规定及“投保须知”均已了解并同意遵守，且投保单所填各项及被保险人健康告知均属事实，贵公司认为有必要时可随时向被保险人所诊治的医院或医师查询有关记录并出具诊断证明，投保人和被保险人均无异议，如有隐瞒情事或日后发现与事实不符，即使保单签发，贵公司可依法解除本保险契约，不负任何给付责任。2016年6月29日原告因突发头痛、意识障碍、呕吐到梧州市红十字会医院住院治疗，2016年7月16日原告出院诊断为：1.左侧丘脑出血并破入脑室；2.××3级极高危组。原告的住院治疗费用为30139.52元。原告出院时无头痛、头晕等不适。查体：生命征正常，神清，对答切题，有遵嘱运动，两侧瞳孔等大等圆，直径2.0㎜，对光反射存在，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V一级，左侧肢体肌力V级，生理反射存在，病理征未引出，右侧巴式征（-），脑膜刺激征（-），GCS评分E4V5M6＝15分。原告于2016年7月18日向被告申请理赔，被告经审核后认为原告的申请未达到《步步高(97)增额保险》条款约定的××给付标准，决定不承担保险金给付责任，原告遂向法院提起诉讼。原告投保的《步步高增额保险条款》第六条第三项约定：在本保险单有效期内，本公司对被保险人负有以下保险责任：投保人连续交付保险费三足年以上，并且保险期已满三足年的，如被保险人身患××之一，为满足其医疗、生活的急需，××保险金，经本公司审核同意后支付。××保险金数额是：缴费期内为医院出具证明之日保险单即时保险金额的70%；缴费期满后为医院出具证明之日保险单即时保险金额的80%。××保险金给付后，本保险责任终止。根据《步步高增额保险》的释义：脑中风指因脑血管突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成和脑栓塞、××障碍者。上述事实，原告提供了中国太平洋保险公司人寿保险保险单（正本）、理赔决定通知书、医疗门诊收费票据、住院收费票据、××诊断证明书、梧州市红十字会医院出院记录等证据，证明原告投保了《步步高(97)增额保险》，在2016年6月29日患左侧丘脑出血并破入脑室，向被告申请理赔，被告拒绝理赔。被告对原告提供的上述证据没有异议，但认为原告在出院时可以下床活动，四肢肌张力正常，××给付标准，其拒绝理赔符合合同的约定，并提供了人寿保险保险单（副本）、投保单、步步高增额保险条款及释义、理赔申请材料签收单等证据，原告对被告提供的上述证据没有异议，但认为其在投保时仅按照业务员的要求在投保单上签字并缴费，且被告的业务员没有向原告解释说明关于条款及释义的内容，故被告责任免除不成立。该院认为，原、被告提供的证据来源合法，内容真实，对其合法性、真实性予以确认。一审法院认为：原告在被告处投保了《步步高(97)增额保险》并依约交纳了保费，被告给原告出具了保险单，原、被告之间保险合同成立并生效。原告依约交纳了保费，被告应依照约定的时间开始承担保险责任。原告因突发头痛、意识障碍、呕吐住院治疗，经诊断病情为左侧丘脑出血并破入脑室，被告对原告的上述病情不持异议。本案双方争议的焦点为原告所患××”的理赔标准。在《步步高增额保险条款》第六条中被告向原告承诺的是××时给付原告保险金，××作具体解释，××限定为七种，其中脑中风的释义其实是指脑中风后遗症，××的范围，××范围的缩小，因此××的释义，是对第六条保险责任范围的缩小，是对责任免除范围的扩大。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立的合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。”本案中，原告提供的格式保险条款释义蕴含着保险责任免除的内容，且与保险单的特别约定存在歧义，被告提供的投保单有原告在声明栏处签名，但并不能证明被告就该条款采取合理的方式提请原告注意并予明确说明，双方就条款的理解发生争议时，依法应作不利于被告的解释。依照普通公众的正常理解，原告所患××为xx，××。综上所述，该院确认原告所患××。故原告要求被告根据约定的保险额度支付××保险金12600元的诉讼请求符合法律规定，该院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定，判决：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司梧州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告陈瑞芬××保险金12600元。案件受理费114元，减半收取计57元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司梧州中心支公司负担。本院二审期间，双方当事人均无新证据提交法庭。本院经审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。本案的争议焦点为：1、本案保险合同的《释义》是否属于免责条款，保险人是否尽到明确说明义务？2、被上诉人的××是否达到涉案保险合同的理赔标准？本院认为，上诉人保险公司与被上诉人陈瑞芬签订的《步步高(97)增额保险》的保险合同，系双方的真实意思表示，该合同形式、内容合法，为有效合同，应受法律保护。双方在合同中约定的保险责任包括意外死亡、××死亡、生存给付及心肌梗塞、恶性肿瘤、四肢瘫痪、慢性肾衰竭(尿毒症)、重大器官移植、脑中风、××。上诉人附于保险合同的《释义》部分对“脑中风”所作的解释为：脑中风“指因脑血管突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成和脑栓塞、××障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生6个月后，××障碍者：⑴植物人状态；⑵一肢以上机能完全丧失；⑶两肢以上运动或感觉障碍而无法生活自理。所谓无法生活自理是指食物撮取、大小便、穿脱衣服、起居步行、入浴等基本生活能力都不能自理，而需要别人扶助的状态”。显然，该《释义》对“脑中风”的解释与一般社会大众的理解不符，该《释义》已将“脑中风”解释成了“脑中风后遗症”。××，经治疗后不一定产生后遗症或后遗症较轻，上诉人附于保险合同的《释义》部分将脑中风解释为较重的脑中风后遗症，其产生的直接结果是上诉人的保险责任范围明显缩小、责任后果明显减轻，所以，该《释义》条款实际上属于免除保险责任的格式条款，依保险法规定应当经过明确说明才产生法律效力。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。但上诉人保险公司并没有证据证实其已履行了该法定义务，本案保险单中声明一栏的内容尚不构成法律意义上的“明确说明”。因此，被上诉人患××，属于本案保险合同的保险责任范围，而上诉人另附的《释义》条款实质上是免除保险责任条款，并不是本案保险合同的保险责任条款，故一审判决由上诉人给予理赔是正确的。综上所述，上诉人保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费114元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司梧州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 周松贤审 判 员 任 军代理审判员 龙 跃二〇一七年四月十八日书 记 员 朱思华 来源：