（2017）鲁0302民初228号

裁判日期: 2017-04-14

公开日期: 2017-08-18

案件名称

孙梓桐与中国人寿保险股份有限公司淄博市淄川区支公司债权转让合同纠纷、人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

淄博市淄川区人民法院

所属地区

淄博市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

孙梓桐,中国人寿保险股份有限公司淄博市淄川区支公司

案由

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第七十九条，第八十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二十二条第一款，第四十二条第一款

全文

山东省淄博市淄川区人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0302民初228号原告：孙梓桐，男，1991年1月5日出生，住淄博市淄川区。委托诉讼代理人：于芳，山东康桥（淄博）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司淄博市淄川区支公司，住所地，淄博市淄川区般阳路151号。负责人：刘庆兵，经理。委托诉讼代理人：苑强，山东京鲁律师事务所律师。原告孙梓桐与被告中国人寿保险股份有限公司淄博市淄川区支公司（以下简称人寿保险淄川支公司）债权转让合同纠纷、人身保险合同纠纷一案，本院于2017年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙梓桐及其委托诉讼代理人于芳、被告人寿保险淄川支公司的委托诉讼代理人苑强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙梓桐向本院提出诉讼请求：要求被告支付原告保险理赔款50万元；本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：2016年3月22日，淄博大奥制釉有限公司（以下简称大奥制釉公司）为其单位李同双等15名员工在被告处投保“国寿绿洲团体意外伤害保险”，保险金额为50万元。2016年11月23日凌晨，李同双在大奥制釉公司死亡，大奥制釉公司第一时间通知保险公司出险，保险公司人员予以勘查现场确认事故并对证人等做询问笔录。2016年11月25日，在淄川区昆仑镇人民调解委员会主持下，大奥制釉公司与李同双的继承人达成工亡赔偿协议，赔偿李同双家属（××）工亡赔偿金90万元，同时××将保险索赔权及受益权转让给原告所有。随后，原告根据保险公司要求将理赔材料递交保险公司。2016年12月26日，被告竟以被保险人李同双未发生保险责任范围内事故为由向原告送达拒赔通知书。原告认为，被告恶意的推诿行为已严重损害了原告的合法利益，为此，原告向法院提起诉讼。被告人寿保险淄川支公司辩称，原告的诉讼请求无事实依据及法律依据，应依法驳回原告的诉讼请求。一、涉案保险是团体意外保险，该保险只承保因为外来、意外伤害导致的流血、外伤、外部撞击、打击等外来力量导致的普通伤害及死亡。被保险人李同双的死亡原因为猝死，猝死是因潜在性疾病或机能性障碍引起的死亡。依据涉案保险合同第六条责任免除部分第四项的约定，猝死属于被告保险责任的免赔范围。二、根据涉案保险合同的约定，猝死的认定证据以医院的诊断或者公安、司法机关的鉴定为准。本案淄川区医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》内容为：“猝死，窒息性？心源性？”。××例》记载：患者李同双体检特征：意识丧失、皮肤苍白、瞳孔放大、对光反射消失，院外死亡，死亡诊断：猝死。××例记载为准。三、原告应承担如下举证责任：原告存在合法有效的索赔权，被保险人遭受意外伤害身故。原告主张被保险人李同双系一氧化碳中毒死亡无证据证明。××例中记载的李同双的死亡状态，例如皮肤苍白等明显不符合一氧化碳中毒死亡的临床表现。四、李同双的继承人及原告均未依法报案。据了解，事发后2016年11月23日，李同双的家人与原告发生了激烈的冲突并报案，同年11月25日，他们双方在昆仑镇人民调解委员会的主持下达成调解协议，李同双继承人拒不将包括诊断证明等在内的所有材料交给原告，同年11月26日，李同双遗体火化，原告在2016年11月30日申请理赔时，被告才看到诊断证明等材料。在此之前，原告作为保险索赔权的承受人，原告完全具备查明死因的客观条件，被告不具备举证条件。本院经审理认定事实如下：2016年3月22日，大奥制釉公司与被告签订保险合同一份，约定大奥制釉公司为其单位包括李同双在内的15名员工在被告处投保“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）”，附加“绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）”、“绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）”，合同约定保险金额为50万元。2016年11月23日凌晨，李同双在大奥制釉公司死亡。当日早8点左右，淄博市医疗急救指挥中心派淄川区医院急救人员到达现场，在淄川区医院出具的淄博市院前急救病历中记载：李同双“意识丧失，皮肤苍白，瞳孔扩大，对光反射消失。初诊为猝死，心源性？窒息性？院外死亡。死亡诊断：猝死。接诊前”。在淄川区医院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载：李同双“死亡原因：猝死，窒息性？心源性？”。2016年11月25日，在淄博市淄川区昆仑镇人民调解委员会的主持下，大奥制釉公司与李同双继承人达成调解协议，约定由大奥制釉公司一次性赔偿李同双继承人死亡赔偿金、丧葬费、抚恤金等共计90万元。同时，李同双继承人向原告出具了转让受益权申请书一份，载明李同双继承人将保险合同的索赔权及受益权转让给大奥制釉公司的法定代表人即本案原告孙梓桐，被告公司工作人员李飞、周朋在该申请书上面见证人处签字。2016年11月26日，李同双遗体被火化。后原告依据保险合同的约定向被告主张保险金，被告于2016年12月26日以被保险人李同双未发生保险责任范围内事故、被告不承担给付身故保险金责任为由向原告送达拒绝给付保险金通知书。认定以上事实有当事人向本院提供的保险合同、淄博市医疗急救指挥中心派车单、淄博市院前急救病历、居民死亡医学证明（推断）书、人民调解协议书、转让受益权申请书、火化证明、拒赔给付保险金通知书、证人出庭作证的证言、博山区博山镇井峪村民委员会的证明、询问笔录、调查笔录、身份证及当事人陈述在卷佐证，足以认定。本院认为，一、关于原告的诉讼主体资格问题。大奥制釉公司作为投保人与被告签订的保险合同合法有效，双方均应按合同的约定履行各自的义务。依据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；”本案保险合同未指定受益人，故被保险人李同双的法定继承人享有保险金的请求权。同时，被保险人李同双的法定继承人将保险合同的索赔权、受益权转让给原告，系行使的合法有效的债权转让行为，被告工作人员在转让受益权申请书上面签字，表明原告已向被告履行了债权转让事项的通知义务，该债权转让已对被告发生法律效力。因此，原告依法取得该保险合同的索赔权、受益权,原告依据保险合同的约定向被告主张保险金，合法有据，原告主体适格。二、原告要求被告支付保险金50万元是否应予支持。原告主张被保险人李同双的死亡原因为一氧化碳中毒死亡，属意外伤害死亡，作为被告的保险公司应当赔付。被告主张被保险人李同双的死亡原因为猝死，不属于意外伤害死亡，被告不应当赔付。首先，关于被保险人李同双的死亡原因问题。本院认为，保险合同第二十一条对猝死的释义：××、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准”。本院依据原告提供的淄博市院前急救病历、居民死亡医学证明（推断书）、本院作出的调查笔录及证人证言等，足以证明在120到达事故现场时被保险人李同双已经死亡，李同双并未得到医疗机构的救治和诊疗。淄川区医院出具的居民死亡医学证明（推断书）中载明的“猝死”指的是“24小明之内不明原因死亡”，该处“猝死”指的只是死亡的一种表现形式，而非死亡的原因。淄川区医院出具的居民死亡医学证明（推断书），仅仅是推断书，并非诊断证明书，因此，该居民死亡医学证明（推断书）中记载的“猝死”与保险合同中记载的“猝死”的释义是不一致的，李同双的死亡原因是不明确的，且因其尸体已经火化，李同双的死亡原因已经无法查明。在这种情形下，无法排除李同双的死亡原因是由意外伤害所造成。被告辩称，依据院前急救病历、居民死亡医学证明（推断书）的记载，李同双的死亡原因符合涉案保险合同第六条责任免除部分第四项的约定，证据不足，本院不予采信。其次，在被保险人李同双的死亡原因不明、无法排除是由意外伤害所造成的情况下，被告是否应当赔付的问题。本院认为，根据保险合同第二十一条约定“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害”。在判断李同双的死亡原因无法查明，同时死亡原因无法排除意外伤害造成的情形下，被告是否应当履行赔付责任，应进一步分析这种死亡原因无法排除意外伤害造成应归责于谁，保险人、投保人、被保险人各自是否履行了法定和约定的义务。根据本案证人的证言、被告工作人员在人民调解协议书上面的签字，足以认定在事故发生后，投保人大奥制釉公司于当日通知了作为保险公司的被告，被告工作人员于当日到达了事故现场，因此，投保人已及时履行了通知义务。保险合同约定，是否属于猝死应以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。而在无医院的诊断或公安、司法机关的鉴定的情况下，应当采取进行尸检等方式以进一步确定死因，对此保险合同中无明确的约定，被告也无证据证明被告对此进行了明确的提示、说明，因此，投保人或受益人无法知晓该方式，无法预期不进行尸检等方式对确定死因和给付保险金的影响，因此，本院认为，在无具体的法律规定和明确的合同约定的情况下，不能强加给投保人或受益人以不确定的甚至是较严格的义务。从举证责任上分析，保险法规定投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。该规定是要求投保人、被保险人或者受益人履行提供证明和资料的义务，并非要求投保人、被保险人或者受益人提供的资料足以确定保险事故的原因。李同双的死亡，没有得到医院的救治，其继承人或投保人能够获得提供关于死亡原因的证明和资料有限，在投保人已及时报案、死亡原因不确定的情况下，保险人有义务在保险事故发生后对保险事故的原因进行核实与确定，不能让投保人或受益人承担超出其能力范围的证明责任。因此，作为被告的保险人应承担其不利的后果，被告应当承担赔付保险金的责任。最后，关于被告赔付保险金的数额问题，本院认为，根据保险合同中列明的险种“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）”的约定，保险金额为50万元，因此原告要求被告支付保险金50万元的诉讼请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第七十九条、第八十条,《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条、第四十二条规定,判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司淄博市淄川区支公司于本判决生效之日起十日内支付原告孙梓桐保险金50万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，减半收取计4400元，由被告中国人寿保险股份有限公司淄博市淄川区支公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审　判　员　　李　燕二〇一七年四月十四日代理书记员　　崔天琪 微信公众号“”