（2017）黔01民终677号
裁判日期: 2017-04-14
公开日期: 2018-08-09
案件名称
平安养老保险股份有限公司贵州分公司、王国福人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
贵州省贵阳市中级人民法院
所属地区
贵州省贵阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司贵州分公司,王国福,贵州化工建设公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）黔01民终677号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司贵州分公司，住所地贵阳市南明区新华路102号富中商务大厦。负责人：吴晓楠，该公司总经理。委托诉讼代理人：郭庆，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王国福，男，1973年9月7日出生，汉族，住贵州省福泉市。委托诉讼代理人：姜荣祥，贵州诚合律师事务所律师，执业证号15201199410235882。原审第三人：贵州化工建设公司，住所地贵州省贵阳市乌当区洛湾。法定代表人：王志学。上诉人平安养老保险股份有限公司贵州分公司（以下简称平安养老险贵州分公司）因与被上诉人王国福、原审第三人贵州化工建设公司人身保险合同纠纷一案，不服贵阳市云岩区人民法院（2016）黔0103民初7381号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月16日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。平安养老险贵州分公司上诉请求:一、撤销原判；二、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院适用法律错误，导致错误判决。原判依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定确定残疾赔偿金之给付，明显属于适用法律不当，因为残疾赔偿金之给付主体系该解释所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。上诉人平安养老险贵州分公司对被上诉人王国福的赔偿责任仅限于依据双方所签订的保险合同的范围，平安养老险贵州分公司的地位并非以上解释中所规定的赔偿义务人，其对于王国福身体所受的伤害并非侵权人，亦没有对王国福产生的保险事故有致害原因。因此，平安养老险贵州分公司不应作为赔偿义务人给付残疾赔偿金。2、一审法院错误认定《残疾程度与给付比例表》为无效条款。平安养老险贵州分公司为了将保险合同所附《残疾程度与给付比例表》与其他保险条款区别，用明显标志的表格形式进行列明，且表格抬头用黑体加粗进行提示，已尽到提示说明义务。《残疾程度与给付比例表》所规定的每一层级赔付比例并不属于减责免责条款，其作为保险业的行业标准，具有法定性和行规的性质，具有较强的公平性，既不存在“显著违背公平原则”情形，也不存在“内容不合理”的情形。王国福辩称,平安养老险贵州分公司没有向投保单位充分说明保险合同中的残疾标准，该标准与其他残疾鉴定标准差距较大，应为无效。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。王国福向一审法院起诉请求：一、被告向原告支付按照人身损害赔偿鉴定的七级伤残计算残疾赔偿金为149601.1元；2.诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2013年12月16日，第三人作为投保人就其在贵州省××××矿区中低品位磷矿综合利用项目新龙坝选厂（400万元吨/a)改扩建工程的职工向被告投保了团体人身保险（保单合同号码：GP35001003515184），包括平安建筑工程团体意外伤害保险、平安建筑工程团体意外伤害医疗保险。保险单约定：意外事故及残疾保额60万元，意外医疗保额6万元，意外医疗按次免赔额100元，合理医疗费用按80%赔付，保险期间自2013年12月21日零时起至2014年12月20日24时止。合同所附《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第四条保险责任第（二）意外残疾保险金：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾之一的，本公司按该表所列相应比例乘以其意外残疾保险金额给付意外残疾保险金。合同同时附有《残疾程度与给付比例表》，载明残疾程度、对应等级及给付比例。同时，被告出具《团体人身险投保单》一份，保单载明投保单位贵州化工建设公司，投保日期2013年12月12日，投保性质团体，层级员工，30人，险种名称建工意外伤害保额60万，建工意外医疗保额6万。同时该《团体人身险投保单》有一栏告知内容载明“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项，且已经认真阅读并理解产品说明书、投保须知、特别约定、所投保险种条款，确认对其中各项内容尤其是保险责任条款、责任免除条款、合同解除条款均已完全理解并同意遵守……”，投保单位第三人贵州化工建设公司在“投保单位签章”处盖章确认。2013年10月11日，原告与第三人签订《劳动合同》，岗位为普工。2014年8月10日，原告在保险合同约定的工地工作时摔伤，致左肾碎裂伤、脾破裂、结肠破裂、左侧第11肋骨骨折、左侧胸腔积液，伤后就诊于福泉市第一人民医院，入院行左肾切除术、脾切除术、结肠修补术等治疗，2014年9月11日出院。原告住院期间，产生医疗费用57,318.91元。2014年11月4日，原告经黔南州人民医院法医司法鉴定所对劳动伤残等级进行鉴定，鉴定意见为构成劳动能力伤残六级。2015年4月28日，被告委托贵阳医学院法医司法鉴定中心参照保险合同所附《残疾程度与给付比例表》标准对原告伤残等级进行鉴定，鉴定意见为未达伤残鉴定标准。由此，2015年6月23日，被告向原告作出《商业保险理赔通知书》，对原告所受伤害在意外医疗责任险内进行赔付38906.69元，对意外残疾责任以未达伤残赔付标准为由拒绝理赔。在本案第一次诉讼期间，原告申请参照最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》对伤残等级再次进行鉴定，本院依法委托贵州警官职业学院司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为，左肾切除损伤达七级伤残、脾切除损伤达八级伤残、结肠修补损伤达十级伤残，综上，原告所受损伤构成七级伤残。本次庭审中双方对该鉴定意见的客观真实性均无意见。另查明，中国保险监督管理委员会于2013年发出《〈工伤保险〉关于伤残的等级规定是否可以适用于人身保险合同》，载明：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》由中国人民银行于1998年下发，通知规定自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行，1999年，我会下发通知转发此表，规定各保险公司继续使用，该表适用于商业保险中涉及到残疾事项的人身保险合同。中国保险监督管理委员会又于2013年8月30日发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），通知：保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例，保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。一审法院认为：第三人与被告签订的保险单系当事人真实意思表示，内容合法，应属有效，第三人依约交纳了保险费，被告应当按照合同的约定在承保范围内承担保险责任。此后在合同履行过程中，原告作为第三人投保的受益人，在第三人工地施工时发生意外伤害，现双方对原告发生保险事故均无异议，被告也已依约赔偿了医疗费。故本案的争议焦点是被告是否应在所投保的60万元的建工意外伤害险保额内承担原告在保险期间受到意外伤害伤残赔偿金。对此，一、在投保人签订人身保险合同时，投保人对于“伤残程度”的认知属于对日常概念的理解，现原告因在工地发生意外事故造成的损伤已行左肾切除术、脾切除术、结肠修补术等手术治疗，而脾脏与肾脏系人体重要功能器官，失去该器官人体功能就会构成残缺，应当属于一般人对伤残的理解范畴，亦符合投保人投保意外残疾责任险的真实意图和社会普通人对意外残疾险的合理期待，故当保险合同当事人就合同内容的理解与伤残等级范围发生争议时，应以投保人对于保险合同的缔结目的及合理期待作为出发点对合同进行解释与履行；二、根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告用以证明进行自己进行了说明与提示义务的证据，仅为贵州化工建设公司在《团体人身险投保单》有一栏概略性的告知内容后“投保单位签章”处盖章的事实；本院认为，所谓如实告知义务，是应当使投保人能够客观准确全面的掌握涉及影响保险理赔认定的相关重要信息，尤其是对合同中涉及与日常理解差异较大的理解部分的内容，但该《团体人身险投保单》的告知仅为概略性笼统的告知，并未体现出对本合同特别约定的残疾等级事项已进行明确的提示与说明，故被告对证实自己履行说明与提示义务的证据不充分；三、本案保险合同中所附《残疾程度与给付比例表》属于格式条款，仅对一至七级残疾程度进行了明确，且原告根据该合同约定残疾等级标准所作鉴定为未达到伤残鉴定标准，与其余两次鉴定的劳动能力伤残六级及人身伤害伤残七级均存在明显差异，故该《残疾程度与给付比例表》与日常理解存在较大差异且在八级至十级属于保险责任的免责范围；而中国保险监督管理委员下发的通知仅为其保险公司内部的执行规范，在保险公司未证明自己对投保人充分进行了释明与告知的前提下，该《残疾程度与给付比例表》对原告既不公平也不应具有法律约束力；综上，被告辩解不予理赔的意见，没有法律及事实依据，不予采纳，被告应当根据建工意外险约定的60万元的保额范围内对原告进行保险金赔付。现双方对于贵州警官职业学院司法鉴定中心参照最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》对伤残等级再次进行鉴定的意见为所受损伤构成七级伤残的鉴定意见的客观真实性均无异议，而根据原告主张的计算依据，该七级伤残等级计算残疾赔偿金为：2012年贵州省城镇居民人均可支配收入18700.51元×20年×40%＝149604.08元，现原告诉请金额为149601.1元，该伤残赔偿金额客观合理且在本案建工意外险的保额范围内，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：被告平安养老保险股份有限公司贵州分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王国福意外残疾保险金149601.1元。案件受理费2400元，由被告负担。二审中，当事人没有提交新证据。经本院二审审理查明的案件事实与一审判决认定的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人在工作过程中发生意外伤害导致左侧肾脏、脾脏切除，并进行了结肠修补，经鉴定，被上诉人所受损伤构成劳动能力伤残六级，人体损伤残疾程度为七级伤残，然而按照《残疾程度与给付比例表》的标准，却未达伤残鉴定标准，相差甚远，不符合订立保险合同时一般人的理解，属于合同中的格式条款、免责条款，按照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，上诉人负有特别提示和明确说明内容的义务，就伤残等级的鉴定标准而言，其专业性较强，上诉人有义务向投保人或被保险人说明《残疾程度与给付比例表》的标准不同于劳动能力鉴定标准、一般人身损害鉴定标准，并且说明差异之处的具体含义。本案上诉人并无证据证明其向被上诉人履行了说明义务，诉讼中亦认可并未向被上诉人说明《残疾程度与给付比例表》的鉴定标准的含义及其与一般人的认知、劳动能力鉴定标准、人身损害鉴定标准等区别。因此，在依照《残疾程度与给付比例表》对被上诉人进行鉴定的结果明显免除保险人责任的情况下，该鉴定结果对被上诉人不产生效力，而被上诉人主张按照人身损害赔偿鉴定的七级伤残计算残疾赔偿金具有合理性。一审判决支持被上诉人王国福的主张并无不当。综上所述，平安养老险贵州分公司的上诉理由不成立，其上诉请求应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2400元，由上诉人平安养老保险股份有限公司贵州分公司负担。本判决为终审判决。审判长 刘晓玲审判员 甘 炫审判员 刘永菊二〇一七年四月十四日书记员 龙珍珍 关注公众号“”