（2017）苏01民终657号

裁判日期: 2017-04-14

公开日期: 2018-07-12

案件名称

高大华、魏水娣等与中国人寿保险股份有限公司南京市高淳支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

江苏省南京市中级人民法院

所属地区

江苏省南京市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

高大华,魏水娣,高小华,高杏花,中国人寿保险股份有限公司南京市高淳支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第四十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏01民终657号上诉人（原审原告）:高大华，男，1967年5月9日出生，汉族，住南京市高淳区。上诉人（原审原告）:魏水娣，女，1938年10月25日出生，汉族，住南京市高淳区。上诉人（原审原告）:高小华，男，1969年2月14日出生，汉族，住南京市高淳区。上诉人（原审原告）:高杏花，女，1971年3月3日出生，汉族，住南京市高淳区。上列三上诉人的共同委托诉讼代理人：高大华，男，1967年5月9日出生，汉族，住南京市高淳区。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司南京市高淳支公司，住所地南京市高淳区淳溪镇宝塔路101号。主要负责人：张善龙，该公司经理。委托诉讼代理人：赵晓丹，江苏华庭律师事务所律师。委托诉讼代理人：唐浩，江苏华庭律师事务所律师。上诉人高大华、魏水娣、高小华、高杏花因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司南京市高淳支公司（以下简称人寿保险公司）保险合同纠纷一案，不服南京市高淳区人民法院(2016)苏0118民初3400号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月20日立案后，依法组成合议庭，于2017年4月10日公开开庭进行了审理。上诉人魏水娣、高小华、高杏花的共同委托诉讼代理人高大华及其本人、被上诉人人寿保险公司的委托诉讼代理人唐浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。高大华、魏水娣、高小华、高杏花上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审诉讼请求。事实和理由：高世新在家中摔倒引发颅内出血，若不摔倒就不会导致身故，高世新因摔倒导致身故属于案涉保险合同约定的意外伤害事故，属于本案保险合同的保险责任范围。高世新生前身体情况一直很好，仅血压有一点偏高，××病史。高世新在投保时，人寿保险公司也未告知要对高世新的身体情况进行体检。人寿保险公司辩称：1.高世新摔倒属于意外事件，××例、死亡医学证明可以看出高世新外伤情况轻微，死亡原因是脑内出血，所以医院作出了心脑血管意外的死亡医学推断，属于因疾病引起的死亡，并不属于意外伤害。其摔倒与死亡之间没有因果关系。高大华、魏水娣、高小华、高杏花未尽到意外伤害与死亡结果之间因果关系的基本举证义务。2.高世新20**年11月28日身故，11月30日火化，高大华、魏水娣、高小华、高杏花直到2016年1月27日才通知人寿保险公司，即使高世新的身故原因无法查清，该责任应由高大华、魏水娣、高小华、高杏花承担。综上，请求驳回高大华、魏水娣、高小华、高杏花的上诉，维持原判。高大华、魏水娣、高小华、高杏花向一审法院起诉请求：判令人寿保险公司立即给付保险金20854.24元。一审法院认定事实：2015年9月25日，高淳区东坝镇游子山社区村民委员会为该村333位村民投保团体保险“国寿小额团体意外伤害保险”（2013版）、“国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险”、“国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险”，保险金额分别为6660000元、333000元、1198800元，投保单最后投保人及被保险人声明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守……”声明部分有投保人加盖村民委员会公章并有投保人或授权人王爱军签字。村民高世新（居民身份证号码）在该团体保险所附名单中。“国寿小额团体意外伤害保险”载明：本保险合同保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止之日二十四时止；被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险人按被保险人的保险金额扣除已给付的伤残保险金后给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止；投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险人，因未及时通知致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人无法确定的部分，不承担给付保险金的责任；被保险人身故后没有指定受益人的，保险金作为遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金义务；本合同约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致身体受到的伤害。“国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险”亦载明：本合同约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致身体受到的伤害。2015年11月28日上午，高世新在家摔倒，家人于7时49分报警，警察7时54分到达现场后立即拨打120急救电话，救护车将高世新运抵南京市高淳人民医院，经抢救无效死亡，病历载明：“就诊时间：2015年11月28日8时45分；主诉：摔倒后呼吸心跳停止1小时；现病史：1小时前摔倒后呼吸心跳停止，家人发现后拨打120送入本院；8时59分交待病情后家属要求放弃回家；初步诊断：院前死亡，心脑血管意外？”2015年11月30日高世新火化。2015年12月3日，南京市高淳人民医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》载明“死者：高世新；死亡日期：2015年11月28日9时15分；死亡原因：心脑血管意外？”本次抢救治疗花费1167.8元。2016年1月27日，高大华、魏水娣、高小华、高杏花向人寿保险公司申请理赔。2016年1月29日，人寿保险公司以无证据证明被保险人系意外身故，不属于合同约定的保险责任范围为由拒绝给付保险金。一审另查明，魏水娣、高大华、高小华、高杏花为高世新之妻、之长子、次子、之女；高世新从摔倒后直至死亡一直没有苏醒，没有遗言，额部有小面积伤口，有出血，身体其他部位没有外伤，也没有骨折的情况。一审争议焦点为：被保险人高世新身故原因是否属于案涉保险合同约定保险责任范围内的意外伤害所致。一审法院认为：高世新、人寿保险公司之间的保险合同关系合法有效。案涉保险合同为意外伤害保险合同，即被保险人出现意外死亡和意外伤残由保险人给付保险金的合同，合同就“意外伤害”的释义为“指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致身体受到的伤害”。一审法院认为，本案被保险人高世新的身故无疑是“突发的、非本意的”，但案涉保险合同约定的“意外伤害”含义同时包括“遭受外来的、××的”、“客观事件直接致身体受到的伤害”；从本案查明事实来看，被保险人高世新摔倒后呼吸心跳停止，且仅额部小面积创伤，身体无其他外伤，无骨折情况，送达医院抢救之前已死亡，医学证明（推断）结论为疑似心脑血管意外；现死者已火化，无法进一步验证死亡原因，根据近因原则判断，魏水娣、高大华、高小华、高杏花提供的证据不足以证明被保险人高世新系案涉保险合同约定的“意外伤害”直接导致死亡，即不能证明案涉死亡事故为案涉保险合同约定的保险事故，人寿保险公司的抗辩理由成立，一审法院予以支持。魏水娣、高大华、高小华、高杏花的诉请缺乏事实和法律依据，一审法院不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十六条第七款、第二十一条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，一审法院判决：驳回魏水娣、高大华、高小华、高杏花的全部诉讼请求。一审案件受理费321元，减半收取161元，由魏水娣、高大华、高小华、高杏花负担。二审中，各方当事人均未提交新证据。本院经审理查明，各方当事人对一审法院认定的事实无异议，本院依法予以确认。另查明，二审中人寿保险公司陈述其对魏水娣、高大华、高小华、高杏花主张的保险金数额无异议。魏水娣等四上诉人陈述高世新生前血压偏高。二审归纳本案争议焦点为：高世新的死亡是否属于保险责任的范围。本院认为，高世新作为成员参保了人寿保险公司的国寿小额团体意外伤害保险，在高世新与人寿保险公司之间形成人身保险合同关系。案涉保险条款第五条约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，人寿保险公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。高世新于2015年11月28日在保险期内死亡，其继承人魏水娣、高大华、高小华、高杏花有权根据保险法的规定要求人寿保险公司按保险合同约定给付保险金。按照双方保险合同的约定，高世新身故是否属于国寿小额团体意外伤害保险责任范畴，应从以下两个方面进行审查：1.被保险人高世新是否存在意外伤害的事实；2.被保险人高世新是否因意外伤害导致身故。关于高世新是否存在意外伤害事实的问题。对此，魏水娣、高大华、高小华、高杏花举证了南京市公安局高淳分局东坝派出所出具的的《接处警工作登记表》和南京市高淳人民医院门诊病例，用以证实高世新因不慎摔倒入院。两份证据的内容能够相互吻合，共同证实高世新不慎摔倒入院的事实。案涉保险条款中对意外伤害的解释为遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到伤害。但保险合同中的有关条款属格式条款，在双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人合法利益角度出发综合考虑。本案中，高世新系在家中不慎摔倒入院后身故，该事件的发生系意外的、偶然的、不可预见，可以证实高世新摔倒属于外来的、突发的、非本意的客观事件，属于案涉保险合同约定的意外伤害。关于高世新是否因意外伤害导致身故的问题。依据保险法的近因原则，两个以上原因连续发生造成损害，若后因是前因直接、必然的发展或者合理的延续时，则以前因为近因，而并非时间、空间上距离最近的原因。××发作导致身故，摔倒并非死亡的直接原因。魏水娣、高大华、高小华、高杏花举证的证据能够证明高世新先摔倒后入院抢救无效死亡的事实。人寿保险公司主张高世新系因心脑血管疾病并非摔倒导致死亡，但未提供相应证据证明其主张。虽然高世新死亡医学证明（推断）书记载的死亡原因为“心脑血管意外？”，但这仅是医院在无法查清真实死亡原因的情况下作出的表象描述，××导致身故，亦不能排除高世新由于摔倒致死的情形。依据双方现有证据，无法认定高世新是因心脑血管疾病导致摔倒还是因摔倒引发心脑血管疾病抑或二者并发，加之现在高世新已经下葬，亦无法通过其他手段来确定其死亡的近因。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”，结合魏水娣、高大华、高小华、高杏花二审中关于高世新生前血压有一点偏高的陈述，××在导致高世新死亡中所占事故原因的程度，酌定由双方各自承担50%的责任，即人寿保险公司应当向魏水娣、高大华、高小华、高杏花给付保险金10427.12元（20854.24元÷2）。对于魏水娣、高大华、高小华、高杏花诉讼请求中超出部分，本院不予支持。综上，魏水娣、高大华、高小华、高杏花的上诉请求部分成立。一审判决认定事实清楚，但适用法律有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销南京市高淳区人民法院(2016)苏0118民初3400号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司南京市高淳支公司于本判决发生法律效力之日起10日内向魏水娣、高大华、高小华、高杏花支付保险金10427.12元；三、驳回魏水娣、高大华、高小华、高杏花其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费321元，减半收取161元，由魏水娣、高大华、高小华、高杏花负担81元，由人寿保险公司负担80元；二审案件受理费321元，由魏水娣、高大华、高小华、高杏花负担160元，由人寿保险公司负担161元。本判决为终审判决。审判长　　吴劲松审判员　　毕宣红审判员　　朱永刚二〇一七年四月十四日书记员　　刘雨晴 关注公众号“”