（2016）粤1223民初1569号

裁判日期: 2017-04-14

公开日期: 2017-05-27

案件名称

冯梅贞、黄朝栩等与中国人民人寿保险股份有限公司肇庆市中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

广宁县人民法院

所属地区

广宁县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

冯梅贞,黄朝栩,黄朝运,薛瑞香,中国人民人寿保险股份有限公司肇庆市中心支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民法通则》：第一百四十条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十八条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款

全文

广东省广宁县人民法院民事判决书(2016)粤1223民初1569号原告：冯梅贞，女，汉族，1960年9月30日出生，住广东省广宁县。。（系被保险人黄天源的妻子）原告：黄朝栩，男，汉族，1989年3月3日出生，住广东省广宁县。。（系被保险人黄天源的长子）原告：黄朝运，男，汉族，1992年11月11日出生，住广东省广宁县。。（系被保险人黄天源的次子）原告：薛瑞香，女，汉族，1928年9月12日出生，住广东省广宁县。。（系被保险人黄天源的母亲）原告薛瑞香的诉讼委托代理人：黄朝运，是本案的原告之一。被告中国人民人寿保险股份有限公司肇庆市中心支公司（以下简称人寿保险肇庆支公司）。住所地：广东省肇庆市68区棠岗路西侧*幢*层***房。法定代表人：梁广庆，总经理。委托诉讼代理人彭球国，北京市盈科（广州）律师事务所律师。原告冯梅贞、黄朝栩、黄朝运、薛瑞香与被告人寿保险肇庆支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年11月18日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告冯梅贞、黄朝栩、黄朝运、被告人寿保险肇庆支公司的委托代理人彭球国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告冯梅贞、黄朝栩、黄朝运、薛瑞香向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付因黄天源意外事故死亡的保险金额15000元；2、本案的诉讼费由被告负担。事实和理由如下：意外事故死亡人黄天源于2013年在被告的广宁办事处投保了被告的人保惠民卡A款险种，约定保险责任起止日期为2013年10月29日零时起至2014年10月29日24时止，被保险人及互为受益人是黄天源和原告冯梅贞、黄朝栩、黄朝运共4人，其中合同还约定一般意外伤害的基本保险金额为60000元，人均为15000元。保险期内的2014年3月16日，黄天源在劳动过程中发生意外事故造成脑挫伤而死亡，其后上述四原告准备了相关材料，通过被告的广宁办事处向被告提出理赔，一段时间后被告才告知上述原告不作理赔。原告薛瑞香是事故死者的母亲，虽然与死者生前不在同一家庭生活，年龄也超过了保险规定的投保年龄而没有纳为上述保险的被保险人，但本事故的赔偿金应视为死者的遗产，因此原告薛瑞香有继承权。综上，上述四原告为维护自己的合法权益，特向法院提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。被告人寿保险肇庆支公司辩称，一、原告方起诉已过法定的两年诉讼时效，其全部诉讼请求应予驳回。（一）本案被保险人身故发生在2014年3月，在2016年11月起诉前，原告一直没有向答辩人进行任何形式的索赔，期间距离黄天源身故已经过了2年零8个月，根据《保险法》第26条“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”的规定，本案作为意外保险合同纠纷，现原告起诉时已经过了两年的诉讼时效，并且本案不存在任何事实时效中断的事由，其诉讼请求应予驳回。（二）原告冯梅贞、黄朝栩、黄朝运作为本案保险合同中的被保险人，在黄天源身故时，就属于原告“知道或者应当知道事故的发生之日”的情形，从此时起原告就可以向答辩人主张赔偿，但原告方一直未向答辩人主张任何权利，其对自身权利熟视无睹，理应承担不利的法律后果，其诉讼请求应予全部驳回。二、即便原告方的索赔在诉讼时效期限内，本案事故也不属于意外险合同列明的保障范围。（一）保险承保情况。根据原告提供的保险单证据并经答辩人核实，本案涉案的保险合同是意外伤害保险（人保惠民卡A款），其列明的保障范围包括：1、乘坐合法商业营运飞机意外保险（保险金额30万元）；2、乘坐合法营运的火车、轮船、汽车意外保险（保险金额8万元）；3、一般意外伤害保险（保险金额6万元）;4、人身意外伤害医疗（6000元）；5、人身意外伤害住院津贴（30元/天）。根据保单记载，投保人黄天源向答辩人投保了一家4人的保险，所以上述1-4项的每人保险金额均须以总保险金额除以4。根据保险合同约定，答辩人仅对上述5种列明的意外事故导致的人身伤害损失承担保险责任。本案原告方据以起诉的保险是序号3：一般意外伤害保险。所谓“意外伤害”,根据人保寿险安祥意外伤害保险条款7.1条，以及保险行业的商业习惯和普遍认可的定义，是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，原告方如要获得保险赔偿，黄天源的死亡必须满足这一前提条件。(二)投保人的死亡是自身疾病导致，并非意外伤害，不属于意外伤害保险的保障范围。1、经答辩人调查取证，广宁县江屯中心卫生院出具的证据《参加抢救记录表》显示，投保人黄天源于2014年3月15日16时15分被送到该卫生院抢救，诊断一栏中填写的病情是“心跳骤停”，而不是原告方所称的意外事故导致脑挫伤。由此可证实黄天源的身故，根本不是意外，而是自身疾病导致的心跳骤停，其不幸身故不属于本案意外伤害保险合同列明的保障范围，而是由于其内在的疾病导致的死亡，不符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”的意外伤害定义，故其死亡不应答辩人进行保险赔偿。2、经答辩人调查取证，广宁县人民医院出具的《门诊记录》显示，2014年3月15日19点，黄天源在江屯中心卫生院抢救无效后，被救护车送到了广宁县人民医院继续抢救，其诊断结果是“猝死，急性心肌梗死？”,具体原因可能是急性心肌梗死，并且门诊记录中的用药清单也显示，抢救中使用了心肺复苏术一次，其死亡原因与江屯中心卫生院的抢救诊断结果“心跳骤停”前后呼应一致，由此可见，黄天源死于心跳骤停导致的“猝死”。何谓“猝死”?根据人保寿险安祥意外伤害保险条款7.3条，“猝死，指外表看似健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力型突然死亡”，这一定义是保险业界普遍采纳的定义，属于商业习惯。世界卫生组织（WHO）对“猝死”的定义是：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”，很明显，现有证据有力地证实，投保人黄天源符合保险业界和世界卫生组织关于“猝死”的定义，其2014年3月15日心跳骤停后即刻送医院，当天抢救无效在几个小时内就死亡属于内在的、先天的、自然疾病导致的突然死亡，不属于意外伤害保险的保障范围，不应由答辩人承担保险责任。3、原告方据以索赔的江屯中心卫生院“诊断证明”不真实、不合法、是无效证据。（1）原告方的证据“诊断证明”，是江屯中心卫生院黄某于2014年3月15日出具的，而同样是该中心卫生院2014年3月15日的《参加抢救记录表》却显示，黄某在《参加抢救记录表》也予以签名确认，属于7名参加抢救人员之一，答辩人认为，《参加抢救记录表》作为黄天源送医院抢救的第一手资料，并且有7名次了抢救人员的签名，是最直接、最真实、最有说服力的证据，证明力也是最强的，原告提供的“诊断证明”不能作为认定本案事实的依据。（2）广宁县人民医院的《门诊记录》证明，投保人黄天源于2014年3月15日在江屯中心卫生院抢救无效死亡，当天即送广宁县人民医院并且当天已经“猝死”身故了，而原告以索赔的江屯中心卫生院“诊断证明”的日期是2014年3月16日，其时黄天源已经不在江屯中心卫生院，并且已经死亡，原告的证据“诊断证明”在时间上、逻辑上都说不通，该证据毫无真实性可言。对原告方捏造证据的事实和行为，答辩人建议人民法院依法追究原告方的法律责任。恳请人民法院采纳答辩人的意见，依法驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明，原告的亲人黄天源于2013年在被告的广宁办事处投保了被告的人保惠民卡A款险种，约定保险责任起止日期为2013年10月29日零时起至2014年10月29日24时止，被保险人及互为受益人是黄天源和原告冯梅贞、黄朝栩、黄朝运共4人，其中合同还约定一般意外伤害的基本保险金额为60000元，人均为15000元。本案涉案的保险合同是意外伤害保险（人保惠民卡A款），其列明的保障范围包括：1、乘坐合法商业营运飞机意外保险（保险金额30万元）；2、乘坐合法营运的火车、轮船、汽车意外保险（保险金额8万元）；3、一般意外伤害保险（保险金额6万元）;4、人身意外伤害医疗（6000元）；5、人身意外伤害住院津贴（30元/天）。根据保单记载，投保人黄天源向被告投保了一家4人的保险，所以上述1-4项的每人保险金额均须以总保险金额除以4，人均为15000元。保险期内的2014年3月15日，黄天源在劳动过程中发生意外事故，被送江屯中心卫生院抢救，江屯中心卫生院的抢救诊断结果“心跳骤停”。2014年3月15日19点，黄天源在江屯中心卫生院抢救无效后，被救护车送到了广宁县人民医院继续抢救无效死亡，其诊断结果是“猝死”,具体原因可能是心肌梗死，并且门诊记录中的用药清单也显示，抢救中使用了心肺复苏术一次，其死亡原因与江屯中心卫生院的抢救诊断结果“心跳骤停”一致。2014年3月16日，死者黄天源的亲人冯梅贞在江屯中心卫生院补写诊断证明一张，证明黄天源是意外造成脑挫伤而死亡，其后上述四原告准备了相关材料，在同年10月份通过被告的广宁办事处向被告提出理赔，之后被告口头告知原告不作理赔，并在2015年5月份将材料退回给原告，但无出具书面拒绝理赔通知书。原告于2016年11月18日向法院提起诉讼。经调解，原、被告双方未能达成一致协议。上述事实，有原告提供身份证、户口簿、村委会证明、保险卡、诊断证明、火化证明、被告提供的江屯中心卫生院的抢救记录、广宁县人民医院的门诊记录、人保寿险安祥意外伤害保险条款、本院依职权提取的证据及调查笔录、原、被告的陈述等证据证实。本院认为，本案是保险合同纠纷，综合原告的诉请和被告的答辩意见，本案的争议焦点是：原告起诉是否超过诉讼时效？原告在本案所主张的损失是否属于被告的保险责任？原告主张1.5万元意外身亡赔偿金是否有依据？首先，原告起诉时并未超过诉讼时效。通过庭审可以认定，2014年3月15日，黄天源在江屯中心卫生院抢救无效后，被救护车送到了广宁县人民医院继续抢救无效死亡，同年10月份通过被告的广宁办事处向被告提出理赔，之后被告口头告知原告不作理赔，并在2015年5月份将材料退回给原告，但无出具书面拒绝理赔通知书。根据《中华人民共和国民法通则》第一百四十条的规定，原告于2016年11月18日向法院提起诉讼，并未超过诉讼时效。其次，黄天源与人寿保险肇庆支公司签订的保险合同是双方真实意思表示，该合同合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。根据《中华人民共和国保险法》的规定，投保人有按照保险合同支付保险费的义务，保险人有承担赔偿或者给付保险金的义务。从本案查明的事实看，被保险人黄天源死亡后，其家属向保险公司索赔，但保险公司认为黄天源经医院鉴定是“猝死”，在医学上，猝死是指外表似乎健康的人因内在病变而发生极速、出人意料的死亡，世界卫生组织对“猝死”的定义是：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”，而被保险人黄天源投保的是意外伤害保险，按保险条款约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，所以黄天源的死亡并非受到意外伤害，不属于保险责任赔付范围，保险公司不承担给付身故保险金的责任。对人寿保险肇庆支公司的主张，其应提供证据证明，所以本案的焦点是黄天源的“猝死”是否因疾病导致。根据广宁县江屯中心卫生院和广宁县人民医院出具的《抢救记录》，虽然能够证明黄天源是“猝死”，但不能推论黄天源是因疾病导致的死亡。人寿保险肇庆支公司只有提供黄天源确系因疾病死亡的依据才能免责，如人寿保险肇庆支公司认为黄天源的死亡原因是因自然性的疾病死亡，应及时聘请法医对黄天源进行尸检，以查明黄天源是否因疾病死亡，但无确凿的证据证明人寿保险肇庆支公司曾经清楚明白地要求家属对黄天源进行尸检或保全尸体以备尸检，致使黄天源的尸体已经火化，无法查明黄天源的真正死亡原因，对此，人寿保险肇庆支公司应当承担举证不能的法律后果。《法学词典》对“猝死”的解释明确认为，对死因发生争论时，需要进行法医解剖检验。故本案不能单纯地根据人寿保险公司提供的医学上对“猝死”的解释来认定黄天源“猝死”的原因就是因疾病死亡，而应对黄天源尸体由法医解剖检验后查明其死亡的真正原因，现黄天源的尸体已火化，人寿保险公司已无法提供黄天源确系因疾病死亡的直接证据，所以不能免责，其拒绝理赔的理由不能成立。原告冯梅贞、黄朝栩、黄朝运、薛瑞香是被保险人黄天源的直系亲属，作为遗产继承人，主张人寿保险公司按照保险金额15000元进行理赔的理由成立，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百四十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十八条第三、四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司肇庆市中心支公司应在本判决生效后十日内赔付原告冯梅贞、黄朝栩、黄朝运、薛瑞香保险金共15000元。本案受理费元175（原告已预付87.5元），由被告中国人民人寿保险股份有限公司肇庆市中心支公司负担，并在本判决生效后十日内迳付给原告87.5元，直接向本院缴纳87.5元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。审　判　员　　陈维雄审　判　员　　陈钰修人民陪审员　　钱子起二〇一七年四月十四日书　记　员　　程雪冰搜索“”