（2017）冀1102民初1123号
裁判日期: 2017-04-13
公开日期: 2017-07-26
案件名称
兰华与信达财产保险股份有限公司河北分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
衡水市桃城区人民法院
所属地区
衡水市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
兰华,信达财产保险股份有限公司河北分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
全文
河北省衡水市桃城区人民法院民 事 判 决 书（2017）冀1102民初1123号原告：兰华，男，1996年5月7日出生，汉族，现住四川省泸州市江阳区。委托诉讼代理人：刘宝华，河北金房律师事务所律师。被告：信达财产保险股份有限公司河北分公司，住所地石家庄裕华西路15号万象天成商务广场A座13层。负责人：韩风海，总经理。委托诉讼代理人：于鹏达，该公司职工。原告兰华与被告信达财产保险股份有限公司河北分公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年3月2日立案后，依法适用简易程序，开庭进行了审理。本案原、被告委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告兰华向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告赔偿保险金69520元、伤残鉴定费800元；2.本案诉讼费由被告承担。被告保险公司辩称，原告兰华与投保人福建省第二公路工程有限公司邢衡高速衡水段LQ11合同项目部并未建立劳动关系，原告工资系案外人熊彬发放，原告主体不适格，不具备向我司主张赔偿的权利，我司不承担赔偿责任。根据相关文件显示邢衡高速衡水段LQ11合同项目未取得用地审批，未办理施工许可证，系违法分包，且投保人与案外人熊彬签订了劳务分包合同，根据《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》规定，施工单位将工程分包给个人的，属于违法分包，是违法施工的一种，该种情形属于保险人免责的情形，我司不承担赔偿责任。本院经审理认定事实如下：2013年12月5日案外人福建省第二公路工程有限公司邢衡高速衡水段LQ11合同项目部向被告保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险以及信达附加突发急××身故保险，每人保额分别为60万元、5万元和60万元；保险单号为6131509002701000019；保险期间为2013年12月7日至2015年11月26日。该保单特别约定部分明确载明：“……3、对符合条款约定的意外伤害医疗费用，每次事故在扣除100元免赔后按80%比例赔付；4、伤残标准执行《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GBT16180-2006），标准：……伤残十级：给付比例10%；……”，投保人在重要提示及特别约定部分加盖印章。信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2012版）条款【信达财险（备-意外）[2012]主13号】总则第二条载明：“年满18周岁至60周岁、能够正常工作或劳动的、从事建筑管理或作业、并与施工企业建立；劳动关系的人员可以作为本保险合同的被保险人”。另查明，2013年8月10日，原告兰华与福建省第二公路工程有限公司签订书面劳动合同书，合同约定：福建省第二公路工程有限公司聘任兰华在衡水市××标段工作，工作时间自2013年8月10日起至2018年8月9日止，双方按捺手印、加盖公章。2015年5月20日原告兰华在邢衡高速衡水段LQ11合同项目部从事拉浆作业过程中发生事故，经衡水市哈励逊国际和平医院诊断为：右手外伤、右示指末节指骨骨折、右中指离断伤、右示指末节皮肤缺损，支出医疗费共计12000元。原告伤情经衡水市司法鉴定中心鉴定为：被鉴定人兰华右手示指末节部分缺失，中指中节部分及以远缺失，依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）5.10.2.5项之规定，评定为十级伤残。上述事实有原、被告提交证据及庭审笔录在卷为据。本院认为，投保人福建省第二公路工程有限公司邢衡高速衡水段LQ11合同项目部与被告保险公司签订的信达建筑施工人员团体意外伤害保险合同，系当事人真实意思表示，该保险合同应认定合法有效，合同双方当事人均应按照合同约定履行合同义务。根据已查明事实，原告与福建省第二公路工程有限公司签订书面劳动合同，在衡水市邢衡高速LQ11标段从事拉浆作业，双方形成了事实劳动关系，原告属于信达建筑施工人员团体意外伤害保险合同的被保险人。关于被告保险公司主张的原告兰华与案外人熊彬系雇佣关系，并提交了熊彬与福建省第二公路工程有限公司邢衡高速衡水段LQ11合同项目部签订的分包合同复印件，被告提交证据为复印件，不能证明其真实性与合法性，原告不予认可，被告无其他证据予以佐证，故对被告的该主张本院不予认可。关于被告保险公司主张的邢衡高速衡水段LQ11合同项目部系违法施工，其提交的河北省冀高邢衡[2016]68号文件与本案无关联，不能证实其主张，故对其主张本院不予认可。原告住院期间支付医疗费12000元，被告保险公司以破伤风用药245元为非正式票据为由主张扣除该费用，原告提交衡水市哈励逊国际和平医院住院病历显示，原告兰华对破伤风头孢替安药物过敏，使用外购破伤风药物确属治疗需要，本院予以认可。被告保险公司主张按10%扣除非医保用药，但未向本院提交证据对该主张予以佐证，本院不予认可。被告保险公司以衡水市司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》参照标准与保险合同约定不符为由，主张该意见书与本案无关联性，经原告申请，本院依法委托衡水市司法鉴定中心按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）对原告伤残程度进行鉴定，由于该标准已废止，被《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）所替代，衡水市司法鉴定中心出具的鉴定报告符合法律、法规的相关规定，本院对被告的该项主张不予认可。依照信达建筑施工人员团体意外伤害保险单中的特别约定第3条：“对符合条款约定的意外伤害医疗费用，每次事故在扣除100元免赔后按80%比例赔付”及第4条：“4、伤残标准执行《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GBT16180-2006），标准：……伤残十级：给付比例10%”之规定，被告保险公司应赔偿原告兰华医疗费9520元（[12000元-100元]×80%）、伤残赔偿金60000元（600000元×10%），共计69520元。原告支付鉴定费800元，系为确定其伤残程度所支出的必要、合理费用，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零六条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条之规定：被告信达财产保险股份有限公司河北分公司于本判决生效后十日内赔偿原告兰华各项损失共计70320元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1558元，因适用简易程序减半收取779元，由被告信达财产保险股份有限公司河北分公司担负。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省衡水市中级人民法院。审判员 扈毅二〇一七年四月十三日书记员 范真 搜索“”