（2017）桂1030民初9号
裁判日期: 2017-02-12
公开日期: 2017-07-03
案件名称
邱某某与中国人民财产保险股份有限公司西林支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
西林县人民法院
所属地区
西林县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
邱某某,中国人民财产保险股份有限公司西林支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十九条第一款，第十条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
广西壮族自治区西林县人民法院民 事 判 决 书（2017）桂1030民初9号原告:邱某某，男，1971年10月21日出生，汉族，农民，住云南省文山州富宁县。委托诉讼代理人:岑某某，广西星云律师事务所律师，代理权限为特别授权。被告:中国人民财产保险股份有限公司西林支公司，住址西林县八达镇新西路015—2号。法定代表人:颜某某，经理。委托诉讼代理人:黄某某，广西知君律师事务所律师，代理权限为特别授权。原告邱某某诉被告中国人民财产保险股份有限公司西林支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年1月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告邱某某的委托诉讼代理人岑某某、被告中国人民财产保险股份有限公司西林支公司的委托诉讼代理人黄某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邱某某向本院提出诉讼请求：判决被告中国人民财产保险股份有限公司西林支公司给付保险金共计85736元（其中意外伤残给付75736元、意外医疗费补偿1万元）给原告。事实和理由：原告一直在西林县为经营木材生意老板提供劳务（伐木、上车等），为能够保平安原告和其他人共19人由广西西林县瑞桂吉纯生态木棉有限公司在被告处购买了团体意外伤害保险，保险单号：PEAC201545260000000062，保险期限为2015年3月27日至2015年9月26日。于2015年7月，袁某某老板在西林县西平乡者革村砍伐一片桉树，袁某某雇请原告和其他民工为其提供砍伐桉树劳务，于2015年7月12日原告和其他民工在为袁某某杴伐桉树工程中滚桉树原木时不幸被从上面滚下的桉树原木击打从路坎摔下，造成原告腰3椎体爆裂性骨折、左距骨粉碎性骨折、左足内侧楔骨骨折、左足第3第4跖骨基间骨折等多处骨折。原告受伤之后于2015年7月12日到西林县人民医院检查治疗，于2015年7月15日转院到百色市右江民族医学院附属医院脊柱骨病外科进行治疗，于2015年9月7日经治疗有所好转并固定腰椎第3节椎体之后出院回家治疗，原告的医疗费支出共计58725.49元（其中西林县人民医院费用支出为3030.90元、百色市右江民族医学院附属医院支出费用为55694.59元）。于2015年12月28日原告到云南省文山市人民医院司法鉴定所进行伤残鉴定，经鉴定原告的损伤属七级伤残。原告治疗出院之后，就被告应当承担的保险赔偿限额范围内进行协商，但是被告一直在拒绝赔偿。原告因这一意外伤害造成的伤残等级为七级，参照广西道路交通事故赔偿标准计算原告的伤残赔偿金为75736元。原告的意外伤害是在保险期限内，而且属意外伤害，被告应当依照保险合同（保险单）约定的意外身故、残疾给付限额内（每人10万元）和义务医疗费用补偿限额内（1万元）履行保险义务。为维护原告的合法权利，原告不得不向人民法院提起诉讼，请依法判决。原告对其陈述在举证期限内提供的证据有：1、提供原告身份证一份，以证实原告的身份；2、西林县人民法院民事判决书一份，证实原告是在为他人提供劳务时摔伤，属意外伤害，并造成多处骨折；3、西林县人民医院入院、出院记录和用药清单，证实第1原告所受伤为意外伤害的这一事实，第2原告在西林县人民医院住院医疗费共计2619.67元；4、右江医学院附属医院入院、出院记录、用药清单、费用发票，证实第1这意外伤害造成原告腰3椎体爆裂性骨折、左距骨粉碎性骨折、左足内侧楔骨骨折等多处骨折，第2原告在右江医学院附属医院住院产生的医疗费共计55694.59元；5、司法鉴定意见，证实原告在该意外伤害中其损伤属于七级伤残的这一事实；6、保险单、购买保险发票、受益人名单，证实第1原告在发生意外伤害时在被告处购买团体意外伤害保险这一事实，第2保险合同约定残疾给付每人10万元、意外医疗补偿每人1万元这一事实。被告中国人民财产保险股份有限公司西林支公司辩称，一、保险公司与投保人签订的团体意外伤害保险的保险单及条款，保险条款是附加伤害的保险条款，而且有特别约定。二、原告请求伤残赔偿金保险公司不认可，原告提供的文山市人民医院的鉴定意见书，已经说明证实原告的伤是活动受限，裸关节畸形，但依据条款特别约定获得赔偿条件是缺失和完全丧失，而原告并未达到该赔偿条件。本案是意外伤害保险合同，不是道路交通事故，不应依据道路交通事故赔偿标准。三原告要求的意外伤害补偿，保险公司不认可，保险单中保险内容第二条已详细说明，附加条款的第二条有约定，医疗赔偿是附加性的，本案雇主已经支付了医疗费用，保险公司仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。四、本案的诉讼费用不属于保险公司支付范围。被告中国人民财产保险股份有限公司西林支公司对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》复印件一份，用于证实附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险责任。经开庭质证，被告对原告提交的证据1、2、3、5没有异议，本院予以确认；对证据4的真实性、合法性没有异议，但对关联性有异议，认为原告只是活动受限，并未达到缺失或完全丧失能力的程度，本次伤害是因为从事劳动符合保险条款，应当依据保险单所写的赔偿标准来计算，但原告受到的伤害并未达到保险单所说明的标准；原告对被告提交的证据，认为条款没有写明到腰椎，赔偿标准应参照广西道路交通事故损害赔偿项目标准。依据全案证据以及庭审笔录，本院确认案件法律事实如下：原告邱某某为农村居民，原告一直在西林县为经营木材生意老板提供劳务，为保平安，原告等19人由广西西林县瑞桂吉纯生态木棉有限公司在被告中国人民财产保险股份有限公司西林支公司处购买了团体意外伤害保险，保险单号：PEAC201545260000000062，保险期限为2015年3月27日至2015年9月26日，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额10万元，意外医疗费用补偿，每人1万元。2015年7月，袁某某雇请原告邱某某和其他民工为袁某某在西林县西平乡者革村砍伐一片桉树，2015年7月12日原告在作业过程中摔伤，全身多处骨折。于2015年7月12日到西林县人民医院检查治疗，于2015年7月15日转院到百色市右江民族医学院附属医院脊柱骨病外科住院治疗57天，花去医疗费55694.59元。2015年12月8日云南省文山市人民医院司法鉴定所作出《鉴定意见书》，原告的损伤属于七级伤残，后续治疗费为16200元。2016年1月原告向西林县人民法院起诉，西林县人民法院于2016年7月4日作出（2016）桂1030民初58号民事判决，即判决袁桂荣赔偿原告伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费、住院伙食补助费、医药费、鉴定费等共102945.90元。原告摔伤时是在保险期限内，原告以被告中国人民财产保险股份有限公司西林支公司拒绝赔偿保险金为由于2016年12月20日向本院起诉，要求被告中国人民财产保险股份有限公司西林支公司给付保险金共计85736元。根据2016年—2017年《广西道路交通事故损害赔偿项目标准》，农村居民年人均可支配收入为9467元。本院认为，本案是一起意外伤害保险合同纠纷，为了安全，原告通过广西西林县瑞桂吉纯生态木棉有限公司在被告处投了团体意外伤害保险，原告已向被告交纳保险费，原告与被告之间的保险合同成立、合法有效。原告摔伤时是发生在保险期限内，依照保险单所填写的保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额10万元，意外医疗费用补偿，每人1万元。原告要求被告支付的款项是在每人保险金和意外医疗费用补偿范围内，本院予以支持。原告是在2015年7月受到伤害，根据云南省文山市人民医院司法鉴定所作出《鉴定意见书》，原告的损伤属于七级伤残，原告的保险金应参照2016年—2017年《广西道路交通事故损害赔偿项目标准》，即农村居民年人均可支配收入为9467元。支持项目如下：赔偿金75736元（9467元×20年×40%），意外医疗费用补偿1万元－（每次事故免赔额）100元=9900元，共计85636元。被告以原告已经从社会基本医疗保险或木材老板袁某某处获得相关医疗费用补偿，其仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险责任的辩解，根据《中华人民共和国》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国合同法若干问题的解释（二）第六条的规定，订立合同时，采用保险人提供的格式条款，对保险合同中免责条款的概念、内容及其法律后果等，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，保险人一方对已尽合理提示说明义务承担举证责任，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因被告没有证据证实其主张，故对被告的上述辩解本院不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国合同法苦干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司西林支公司于本判决生效后十日内支付保险金75736元、意外医疗费用补偿金9900元，共计85636元给原告邱某某；二、驳回原告邱某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行或向本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。案件受理费972元，由被告中国人民财产保险股份有限公司西林支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于百色市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费，数额视当事人提出的上诉请求数额确定，（收款单位：待结算财政款项—法院诉讼费专户，帐号：60×××97，开户行：中国农业银行百色分行营业部）。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 熊保明二〇一七年二月十二日书记员 陆春行 搜索“”