（2017）鲁02民终6959号
裁判日期: 2017-10-09
公开日期: 2017-11-06
案件名称
青岛安康物业管理有限公司、永安财产保险股份有限公司青岛分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
山东省青岛市中级人民法院
所属地区
山东省青岛市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
青岛安康物业管理有限公司,永安财产保险股份有限公司青岛分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁02民终6959号上诉人（原审原告）：青岛安康物业管理有限公司。法定代表人：赵恒正，总经理。委托代理人吕圣勇，山东锦海盛律师事务所律师。委托代理人江志建，山东锦海盛律师事务所律师。上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司青岛分公司。负责人：李学伦，总经理。委托代理人杨峰，永安财产保险股份有限公司青岛分公司员工。上诉人青岛安康物业管理有限公司（以下简称安康公司）与上诉人永安财产保险股份有限公司青岛分公司（以下简称永安公司）保险合同纠纷一案，不服山东省即墨市人民法院（2017）鲁0282民初3960号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月1日立案后，由审判员宿敏担任审判长、审判员刘圣林担任本案主审，与审判员张坚共同组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人安康公司上诉请求：1.判决永安公司另外支付保险理赔金8429.28元；2.二审诉讼费用由永安公司承担。事实和理由：根据公平原则和损失填补原则，永安公司应当全额支付保险理赔金。上诉人永安公司辩称，依据保险单特别约定第10条，本保单试用期内，发生制索赔方式，即本公司只负责保险期内发生且被保险人在保险期限内首次遭到第三方索赔的事故负责，所以判决的项目及金额属于再次索赔。另外伤残赔偿应按照工伤赔偿计算，保单约定限额为50万，为工伤死亡伤残赔偿金额与误工费的总和，即伤残赔偿金及误工费按条款约定不超过10%，即5万。上诉人永安公司上诉请求：1.撤销原判；2.一、二审诉讼费用由安康公司承担。事实和理由：根据保险单特别约定，第十条：本保单试用期内发生制索赔方式，即本公司只负责保险期内发生且被保险人在保险期限内首次遭到第三方索赔的事故负责。另外伤残赔偿应按工伤赔偿标准计算。保险单约定赔偿限额50万元为工伤死亡伤残赔偿金额与误工费的总和。上诉人安康公司辩称，一审判决永安公司承担部分赔偿责任并无不当，只是数额太少，应足额赔偿。上诉人安康公司向一审法院起诉请求：1.永安公司支付保险理赔金70441.28元；2.永安公司承担诉讼费。事实与理由：安康公司在永安公司处投有雇主责任保险。在保险期间，安康公司员工周丕文发生保险事故，安康公司支付各项费用70441.28元。一审法院认定事实：2014年3月26日，安康公司在永安公司处投保了雇主责任保险，合同约定，承保18人（详见人员清单），每人伤亡保险金额500000元，每人意外医疗赔偿限额50000元，每次保险责任事故绝对免赔额为100元。雇主责任保险条款第九条（三）约定：医疗费用保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、非自费药部分，不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假烟和残疾用具费用。保险期限2014年3月27日至2015年3月26日。以上保险合同成立后，安康公司依约交付了相应的保险费。2014年10月10日，经安康公司申请，永安公司对保单进行了批改：减去邹启芬，增加姜道海、周丕文，增加保费288元。2014年12月22日上午约8时，周丕文在即墨市龙兴苑小区拖运垃圾桶时，因路面不平，不慎摔倒受伤。周丕文受伤后，于2014年12月23日到即墨市人民医院接受治疗，经诊断为：外踝骨折（右）、下胫腓分离（右）、软组织挫伤。周丕文在即墨市人民医院住院治疗8天，支付医疗费12329.48元。2015年3月26日，永安公司对周丕文进行了理赔，赔付周丕文医疗费9045.49元，误工费3720元{62元/天×60天。（65-5，扣除5天免赔期}，共计12765.49元。后双方就其它赔偿项目协商未果，周丕文2016年1月13日具状起诉安康公司、永安公司，要求两公司赔偿误工费21096元（117.2元/天×180天）、护理费7032元（117.2元/天×60天）、交通费200元、住院伙食补助费140元（20元/天×7天）、残疾赔偿金62859.6元（17461元/年×20年×20%）、后续治疗费8000元、精神抚慰金5000元，以上损失共计103891元。在该案审理过程中，周丕文申请对其伤残等级、误工期限、护理期限、后续治疗费进行鉴定。法院依法委托青岛万方医学司法鉴定所对上述事项进行鉴定。2016年6月6日，青岛万方医学司法鉴定所按照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、周丕文本次外伤致右胫腓骨骨折评定为九级伤残；2、周丕文本次外伤误工期限评定为180日；3、周丕文本次外伤护理期限评定为60日；4、周丕文本次外伤后续治疗费评定为8000元。该案（2016）鲁0282民初1916号民事判决书认定：周丕文系安康公司的员工，双方形成提供劳务者受害责任纠纷法律关系，周丕文在工作中受伤，安康公司应承担相应的责任，周丕文作为成年人，对事故的发生也应承担部分责任，确定以安康公司承担80%的责任、周丕文承担20%的责任为宜。周丕文起诉安康公司属两个法律关系，不予合并审理。据此判决：1.安康公司赔偿周丕文误工费5856元（61元/天×120天×80%）；2.安康公司赔偿周丕文护理费5625.6元（117.2元/天×60天×80%）；3.安康公司赔偿周丕文住院伙食补助费元112元（20元/天×7天×80%）；4.安康公司赔偿周丕文伤残赔偿金50287.68元（17461元×18年×20%×80%）；5.安康公司赔偿周丕文后续治疗费6400元（8000元×80%）；6.安康公司赔偿周丕文交通费160元（200元×80%）；7.安康公司赔偿周丕文精神损失费2000元。上述七项共计70441.28元，安康公司于判决生效后十日内向付清。以上判决生效后，安康公司向周丕文支付了70441.28元。在诉讼中，永安公司提交了保险条款附件伤残赔偿比例表，该表确定伤残赔偿金应按10%支付，安康公司对永安公司提交伤残赔偿比例表不认可，一审法院责令安康公司提交保险条款附件伤残赔偿比例表，安康公司未能提交，一审法院对永安公司提交的伤残赔偿比例表予以认定。一审法院认为，安康公司与永安公司2014年3月26日签订的雇主责任保险合同及2014年10月10日批改合法有效，双方应当严格履行。安康公司员工周丕文在保险期内发生责任事故，永安公司应当按照保险合同约定予以赔付。安康公司按（2016）鲁0282民初1916号民事判决书向周丕文赔付的项目中，周丕文的误工费应按保险合同另行计算，即周丕文的误工天数为180天，永安公司已赔付60天，计款3720元（永安公司按每日62元计算），剩余120天，扣除绝对免赔5天后115天，误工费每日61元，共计7015元（61元＋115天），永安公司按80%责任比例赔付数额为5612元；周丕文的伤残赔偿金，伤残赔偿比例表九级伤残按伤亡责任限额50万元的10%赔付，即5万元（50万元×10%）；周丕文的后续治疗费6400元，属医疗费范畴，未超出意外医疗5万元的限额；以上误工费、伤残赔偿金、后续治疗费均属保险合同赔付范围，永安公司应予赔付，共计62012元（5612元＋50000元＋6400元）。安康公司向周丕文赔付的护理费、交通费、伙食补助费、精神损失，不属保险条款赔付范围，一审法院不予支持，予以驳回。永安公司辩称1与本案无关，一审法院不予支持；永安公司辩称2、3理由成立，一审法院予以采信。判决：一、永安财产保险股份有限公司青岛分公司向青岛安康物业管理有限公司支付保险理赔款62012元，于判决生效后十日支付到青岛安康物业管理有限公司银行账户（开户行：中国银行即墨城北支行账号：24×××72），逾期履行则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；二、驳回青岛安康物业管理有限公司其他诉讼请求。一审案件受理费1561元，减半收取780.5元，由青岛安康物业管理有限公司负担93.5元，由长安责任保险股份有限公司青岛市分公司负担687元。宣判后，青岛安康物业管理有限公司、永安财产保险股份有限公司青岛分公司不服，上诉至本院。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：安康公司在一审中所提交的《雇主责任保险条款》与永安公司所提交的《永安财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》在内容上并不一致，且永安公司在一审中对安康公司所提交的雇主责任保险单及条款均无异议，故本院对安康公司提交的《雇主责任保险条款》予以认定。关于永安公司所提交的伤残赔偿比例表，系《永安财产保险股份有限公司雇主责任保险条款》附录2，该证据上并没有安康公司的签章，永安公司所提供的证据不足以证明其对安康公司履行了明确说明义务，故对该伤残赔偿比例表的效力，本院不予认可。本院对原审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案争议焦点为，永安公司是否应赔付安康公司保险理赔款及保险理赔款数额的认定。安康公司与永安公司签订的雇主责任保险合同及2014年10月10日批改系双方当事人真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效。安康公司的员工周丕文在保险期内发生责任事故，永安公司应当按照保险合同约定赔付保险理赔款。永安公司关于本案属于再次索赔的主张，于法无据，本院不予支持。关于误工费5612元、后续治疗费6400元，原审认定事实清楚，判令由永安公司承担正确。关于安康公司向周丕文赔付的护理费、交通费、伙食补助费、精神损失，不属保险条款赔付范围，安康公司要求永安公司予以赔付的主张，本院不予支持。安康公司投保雇主责任险，每人伤亡保险金额为50万元，根据中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》，周丕文九级伤残对应的给付比例为20%，故永安公司应支付的伤残赔偿金应在10万元（50万元×20%）的范围内赔偿，安康公司已赔偿周丕文伤残赔偿金50287.68元，并未超过该范围，故永安公司应予以赔付。因此，永安公司应赔付安康公司保险理赔款数额为62299.68元（5612元+6400元+50287.68元）。综上，安康公司的上诉理由部分成立，本院对其上诉请求予以部分支持。永安公司的上诉理由不成立，本院不予支持。原审法院对伤残赔偿金认定错误，本院予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销山东省即墨市人民法院（2017）鲁0282民初3960号民事判决；二、上诉人永安财产保险股份有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内付给上诉人青岛安康物业管理有限公司保险理赔款62299.68元；三、驳回上诉人青岛安康物业管理有限公司的其他诉讼请求；四、驳回上诉人永安财产保险股份有限公司青岛分公司的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1561元，减半收取780.5元，二审案件受理费1748元，共计2528.5元，由青岛安康物业管理有限公司负担292.2元，永安财产保险股份有限公司青岛分公司负担2236.3元。本判决为终审判决。审判长 宿 敏审判员 张 坚审判员 刘圣林二〇一七年十月九日书记员 杜 鹃吴珊珊 百度搜索“”