（2017）沪02民终6430号
裁判日期: 2017-10-09
公开日期: 2017-11-03
案件名称
张韵、陈伟芬与上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
上海市第二中级人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
张韵,陈伟芬,上海交通大学医学院附属瑞金医院
案由
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2017）沪02民终6430号上诉人(原审原告)：张韵，女，1989年11月17日出生，汉族，住上海市。上诉人(原审原告)：陈伟芬，女，1959年7月27日出生，汉族，住上海市。二上诉人的共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。二上诉人的共同委托诉讼代理人：邱海霞，上海慕恩律师事务所律师。被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市。法定代表人：瞿介明，院长。委托诉讼代理人：董希会。委托诉讼代理人：朱正伦。上诉人张韵、陈伟芬因与被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称“瑞金医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院(2017)沪0101民初5110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。张韵、陈伟芬上诉请求：撤销一审除鉴定费外的第一项判决，改判支持上诉人在一审提出的诉讼请求。事实与理由：关于责任比例，医疗侵权诉讼中医方承担轻微责任的，依司法实践医方一般应承担20%的赔偿责任，而本案一审判决瑞金医院仅承担10%，明显定责过轻。关于赔偿费用，受害人家属为办理丧葬事宜所支出的交通费、误工费等，属合理费用，应予支持；一审支持的律师费人民币(以下币种同)500元既不符合医疗诉讼案件律师的工作量，也远低于实际支出和本市律师行业收费的指导标准。瑞金医院辩称，一审判决正确，要求维持原判。张韵、陈伟芬向一审法院起诉请求：要求瑞金医院按20%责任比例赔偿医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、丧葬费、死��赔偿金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费和误工损失等其他合理费用共计267,601.84元，另要求瑞金医院赔偿鉴定费3,500元、律师代理费12,000元。一审法院认定事实：患者张仁康2016年2月3日至外院就诊，胃镜示：胃角巨大溃疡(2.0cm)，取活检病理示：考虑为印戒细胞癌。为进一步诊治，2016年2月17日患者因“反复中上腹腹胀伴隐痛5年余”由医方收治住院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，Virchows，(左锁骨上)淋巴结(-)，脐周无明显质硬结节，全腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)。2月5日腹部增强CT：肝内多发小囊肿，前列腺增生。初步诊断：1、胃恶性肿瘤，2、桥本甲状腺炎，3、前列腺增生，4、皮肌炎。术前检查：肺通气功能正常、正常范围心电图、心超左室射血分数70%。2月23日肝脏MR(核磁共振)平扫+增强扫描：1、肝内多发囊肿，S2及S5段结节样明显强化影，血管瘤待排；2、胃窦部胃壁增厚，3、胆囊底部息肉，4、副脾。2016年2月25日，患者在全麻下行根治性远端胃大部切除术(毕I式吻合)，淋巴结区域性切除术，选择性胃迷走神经切断术。探查胃小弯侧触及一直径约2cm肿块，累及浆膜层，胃周见肿大淋巴结，肝、脾、胆囊、胰腺、小肠、结肠、盆腔及大小网膜等未及转移灶。游离十二指肠，探查第13组淋巴结未及肿大；切断胃网膜右血管，清扫第6组淋巴结；切断脾胃韧带，沿着胃大弯清扫第4组淋巴结；切断胃网膜左血管和部分胃短血管，清扫肝十二指肠韧带及第12A组淋巴结至幽门上方；切断胃右血管，清扫第5组淋巴结；沿肝固有动脉逆行清扫第8、9组淋巴结；沿胰腺上缘清扫第11组淋巴结，清扫第7组淋巴结，切断胃左血管；切断胃小网膜，清扫第3组���巴结，向上至食道右侧，清扫第1组淋巴结并切断胃迷走神经。十二指肠第一段荷包缝合后予以切断，离肿瘤近端约5cm处切断胃大弯侧，用75mm侧侧切割关闭器切断胃小弯侧，将胃大弯侧后壁与十二指肠残端用25号美外吻合器做毕Ⅰ式吻合，间断缝合一圈，检查吻合口血供良好，无张力，腔通畅；用75mm侧侧切割关闭器关闭胃大弯侧，连续缝合加固一层。于小网膜囊置引流管一根，右侧腹壁戳创引出，整理小肠无扭转，逐层关腹。术后处理措施：抗感染、维持水电解质平衡、补液等支持治疗。2016年2月26日术后第一日记录：“昨日患者胃肠减压100ml，今日拔除胃管”。据长期医嘱单记载，患者2月29日再次置入胃管胃肠减压，3月1日病程记录：“昨日胃液引流量2000ml，淡黄色，单腔引流管690ml，淡黄色”，3月2日病程记录提示胃液引流1300ml，单腔引流管600ml。口服造影剂造影���小肠梗阻；残胃—肠道吻合口略窄。3月3日胃液引流1300ml，淡黄色，单腔引流管600ml。3月4日CT检查提示小肠梗阻，部分小肠扩张较明显，急诊行全麻下肠粘连松解术。术中探查：小肠广泛粘连，局部粘连成角，自距屈氏韧带50厘米处至距回盲部1米处肠壁高度水肿，最宽处直径约10厘米，穿刺抽出约4000毫升淡黄色肠液，松解粘连，探查肠壁血供正常，结肠轻度水肿，吻合口正常，胰腺正常，逐层关腹。患者术后带呼吸机回病房，3月5日转入EICU(急诊重症监护室)进一步治疗，胸片正位片提示两肺多发结节团片模糊影。3月6日上午呼吸科会诊认为患者目前生命体征不稳定，病情进展快，全身循环衰竭，预后情况极差；当日11：50出现心率进行性下降，血压测不出，外周大动脉搏动消失，予抢救无效患者于2016年3月6日12：13宣告临床死亡。死亡诊断：1、感染性休克，2、肺部感���，3、感染性多器官功能障碍综合征(肾功能衰竭，凝血功能衰竭，心力衰竭，呼吸衰竭)，4、胃恶性肿瘤(毕Ⅰ式术后)，5、肠粘连伴梗阻(术后)，6、桥本甲状腺炎，7、前列腺增生，8、皮肌炎。一审法院另查明，张韵系患者张仁康女儿，陈伟芬系张仁康妻子，张仁康父母早于其去世。诉前调解阶段，经患方申请，一审法院委托上海市普陀区医学会组织鉴定瑞金医院对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2017年1月12日，上海市普陀区医学会出具沪普医损鉴[2016]005号医疗损害鉴定意见书，分析说明：患者胃镜检查发现2.0厘米胃角巨大溃疡，病理考虑为印戒细胞癌，于2016年2月17日由医方收治住院。2月25日行“根治性远端胃大部切除术(毕Ⅰ式吻合)、淋巴结区域性切除术、选择性胃迷走神经切断术”。术后出现肠梗阻，3月4日急诊行肠粘连松解术，患者带呼吸机回病房，后转入EICU，经抢救无效，于2016年3月6日宣告临床死亡。根据送鉴材料，现场询问，专家组分析认为：1、医方诊断正确。患者为中老年男性，因“反复中上腹腹胀伴隐痛5年余”由医方收治住院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，左锁骨上淋巴结(-)，脐周无明显质硬结节，全腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音(-)。胃镜提示胃角2.0cm巨大溃疡(病理考虑为印戒细胞癌)。结合患者症状、体征和辅助检查，医方“胃恶性肿瘤”的诊断明确。2、医方对患者的手术指征把握恰当，手术方式选择正确，手术操作符合临床规范。患者术前“胃恶性肿瘤”诊断明确，术前检查(肺通气功能正常、正常范围心电图、心超左室射��分数70%，腹部增强CT、肝脏核磁共振检查均未发现转移病灶)未发现绝对手术禁忌情况，手术指征明确，医方行根治性远端胃大部切除术的手术方式合理。据送鉴材料，术中探查胃小弯侧触及一直径约2cm肿块，累及浆膜层，胃周见肿大淋巴结，肝、脾、胆囊、胰腺、小肠、结肠、盆腔及大小网膜等未及转移灶，医方施行胃大部切除、胃周淋巴结清扫、毕Ⅰ式吻合的手术步骤和有关操作符合临床规范。3、医方对患者的护理操作和护理记录规范、完整。据送鉴材料，术后第一天(2016年2月26日)已拔除胃管，2月26日至2月28日患者无留置胃管，故无该时间段胃肠减压量的护理记录。4、医方施行胃癌根治术后拔除胃管偏早，发现患者存在消化道梗阻后的观察和处置不够及时(针对患者术后腹腔引流量较多的情况，未进一步查找原因，例如行腹腔引流液的化验以排除胰瘘可能；2月29日再次置入胃管后引流量持续较多，每日1000-2000ml，未尽早跟进有效的治疗措施等)，致使患者接受二次手术时全身情况已差，病情难以逆转，最终死于感染性休克。即医方存在对术后并发症(肠梗阻)观察、处置不够及时的过错，与患者二次手术后感染性休克死亡的结果存在一定的因果关系。5、医方尚存在病程记录的欠缺，对重要处置(如再次置入胃管等操作)缺少记录。该不足之处与患者的死亡无因果关系。胃癌是临床诊治难度较大的消化道恶性肿瘤，其早期确诊率不高，患者就诊时往往已处于疾病的中晚期。胃的血供丰富、周围解剖结构复杂，具有一定的手术死亡率和较高的术后并发症概率。患者胃癌病灶2.0cm，累及浆膜层，胃周有肿大淋巴结，提示已属进展期胃癌；且病理分型为印戒细胞癌，系恶性程度较高的胃癌类型，预后不良。腹腔术后肠梗阻成因复杂，���目前的医疗科学技术水平条件下仍然是难以完全避免的并发症，临床诊治较为困难。综上，本例构成对患者人身的医疗损害，医方应承担轻微责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在对术后并发症(肠梗阻)观察、处置不够及时的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。医患双方均不申请再次鉴定。一审法院认为，上海市普陀区医学会组织了有关专家对本例医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论符合客观事实，予以采信。根据鉴定结论，参照相关标准，结合当事人陈述和有关证据，依法酌情确定责任比例及赔偿数额。据此，判决：一、瑞金医院应于本判决生效之日起十日内赔偿张韵、陈伟芬医疗费2,568元、交通费100元、护理费132元、住院伙食补助费36元、精神损害抚慰金5,000元、丧葬费3,563元、死亡赔偿金115,384元、鉴定费3,500元、律师费500元；二、张韵、陈伟芬的其他诉讼请求不予支持。二审期间，当事人未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。本院认为，依据医疗损害鉴定意见书的结论，瑞金医院承担轻微责任，医患双方对此均无异议。一审考量本案的实际情况以及医方的过错程度，结合鉴定结论，判令瑞金医院对受害人死亡所造成的损失承担10%的赔偿责任，在轻微责任的合理范围内，本院予以确认。张韵、陈伟芬要求将瑞金医院的责任比例调整为20%，理由不够充分，本院难以支持。关于受害人家属为处理丧葬事宜所支出的合理费用，因丧葬费一项已涵盖上述费用，故不予重复处理。关于律师费，张韵、陈伟芬系作为损失提出主张，一审按10%的责任比例进行酌定，系自由裁量权的行使，二审对该费用进行调整依据不足。综上所述，上诉人张韵、陈伟芬的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币3,086元，由上诉人张韵、陈伟芬共同负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵 俊代理审判员 周 喆代理审判员 熊 燕二〇一七年十月九日书 记 员 卞耀辉附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……