（2017）辽0104民初6928号
裁判日期: 2017-10-09
公开日期: 2017-12-12
案件名称
王关颂与中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
沈阳市大东区人民法院
所属地区
沈阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王关颂,中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条
全文
辽宁省沈阳市大东区人民法院民 事 判 决 书(2017)辽0104民初6928号原告：王关颂，男，1965年4月1日出生。委托诉讼代理人：冯飞，辽宁沛法律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司。负责人：叶青，该公司总经理。委托诉讼代理人：高丹妮，辽宁明格律师事务所律师。原告王关颂与被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称“保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年7月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王关颂委托诉讼代理人冯飞、被告保险公司委托诉讼代理人高丹妮到庭参加诉讼。现已审理终结。原告王关颂诉称：2016年3月18日，原告工作单位沈阳益华纸业有限公司为原告在被告保险公司处投保短期健康险及意外伤害保险，保险限额为：意外住院和门急诊80000元、意外住院津贴21600元、意外伤害身故和残疾400000元，被告保险公司全额收取了保费。2016年8月31日，原告因发生意外事故导致手部及手臂受伤，在沈阳市骨科医院住院治疗19天，被诊断为桡骨、尺骨、掌骨骨折，花费医疗费54570.51元。原告申请理赔时，被告保险公司仅向原告支付医疗费33873.04元。现原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费20667.47元；被告承担本案诉讼费。被告保险公司辩称：沈阳益华纸业有限公司为王关颂在我公司投保短期团体意外险两份，医疗费限额各4万元，共计8万元，按照保险合同约定，保险公司对于医药费理赔应当扣除当地医保标准自费部分。原告发生保险事故后向被告申请理赔，被告按照合同约定赔付原告医疗费，已经履行了保险理赔义务，故申请法院驳回原告的诉讼请求。根据原被告出示的证据，结合原被告发表的质证意见及在庭审中的陈述，本院认定事实如下：2016年3月18日，原告工作单位沈阳益华纸业有限公司为原告王关颂在被告保险公司处投保短期健康险及意外伤害保险2份（意外伤害医疗保险A、B款），并全额缴纳了保费，保险期限为12个月，保险限额：意外住院和门急诊各4万元。保险条款第六条约定：保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用保险人不承担给付保险金责任，并约定属于保单签发地社保范围内的医疗费，扣除100元免赔额后按100%比例给付意外伤害医疗保险金。2016年8月31日，原告因意外事故受伤，在沈阳市骨科医院住院治疗19天，被诊断为桡骨、尺骨、掌骨骨折，花费医疗费54570.51元。后原告申请理赔，被告保险公司在扣除自费金额及100元免赔额后，向原告支付医疗费33873.04元。以上事实，有双方当事人在庭审上的陈述；原告提供的保险单、住院病历、医疗费票据复印件、理赔通知书等，被告提供的投保单、投保人声明、保险条款等，经开庭质证，本院予以确认。本院认为，依法成立的合同，受法律保护。沈阳益华纸业有限公司为原告王关颂与被告保险公司签订意外伤害及健康保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，合法有效，该合同对各方均有约束力。被告保险公司辩称，其公司已按照合同约定在扣除医保标准自费部分后全额赔付原告医疗费，故应驳回原告的诉讼请求。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。且被告保险公司未提供证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故本院对被告保险公司抗辩意见不予采信，被告保险公司应在扣除200元免赔额后，赔付原告医疗费原告王关颂医疗费20497.47元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司赔偿原告王关颂医疗费20497.47元，于本判决生效后10日内付清。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费317元，减半收取159元，由被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司承担。如不服本判决，可于判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后7日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审判员 王岩妍二〇一七年十月九日书记员 谭美玲 微信公众号“”